Форма за разрешение за постоянен превод
Име на банка (Получател на плащането)
Банков адрес (Получател на плащане)
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Детайли за акаунт
Аз упълномощих вас/банката да дебитирате сметката ми, като използвате данните по-долу:
Име на банка
Име и местоположение на клон
Номер на сметка
Име на акаунт
Номер на код за сортиране
Детайли за акаунт
Сума (лева)
Сума в думи
Честота
Моля изберете
Двумесечно
Месечно
На всеки 2 месеца
Тримесечно
На всеки 6 месеца
Годишно
Начална дата
-
Month
-
Day
Year
Дата
Крайна дата
-
Month
-
Day
Year
Дата
Дата на подписване
-
Month
-
Day
Year
Дата
Подпис
Изпращане
Should be Empty: