Проследяване на контакт
Ако сте диагностициран с Коронавирус или имате симптоми на Коронавирус, моля предоставете ни вашата информация за контакт и изберете вашия квартал и служебен адрес от картата. Моля посочете хората, с които редовно контактувате или с които сте контактували през последните 14 дни за всеки. Ако сте били на други публични или претъпкани места през този период, моля посочете и също така избройте хората, с които сте контактували.
Име
Първо име
Фамилия
Имейл
example@example.com
Телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Адрес
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Информация за контакт при спешни случаи
Моля изберете опцията, която се отнася за вашата ситуация
Диагностициран с Коронавирус
Показва симптоми на Коронавирус
Изберете вашия квартал
Контакти във вашия квартал
*
Имате ли работа?
Да
Не
Изберете местоположението на вашето текущо работно място
Контакти на вашето работно място
*
Били ли сте наскоро на друго обществено и/или претъпкано място?
Да
Не
Хора с които сте се свързали през този период
*
При никакви обстоятелства няма да споделяме вашата лична информация с други лица или организации без ваше разрешение, включително обществени организации, корпорации или физически лица, освен когато това е приложимо по закон.
Изпращане
Should be Empty: