• Image field 77

  • 1330 ул. Сейнт Мерис 340, Ралей, 27605
    www.AspireGroupNC.com
    919-229-9834 офис - 919-747-4269 факс

  • Форма за информация за клиент

  • Днешната дата:
     - -
  • A.  Идентификация
  • Дата на раждане:
     - -
  • Може ли да ви изпратим съобщение?
  •  -
  • Може ли да оставим съобщение?
  •  -
  • Може ли да оставим съобщение?
  • Може ли да изпратим текстово съобщение?
  •  -
  • Може ли да оставим съобщение?
  • Б.  Реферал: Кой ви даде името ми, за да се обадите?
  • В.  Вашите медицински грижи
  •  -
  • Г. Вашия настоящ работодател
  • Rows
  • Rows
  • Rows
  • Rows
  • Rows

  • И. Информация за общото здраве и за психичното здраве

  • Как бихте оценили сегашното ви физическо здраве?
  • Как бихте оценили сегашните ви навици за сън?
  • В момента изпитвате ли непреодолима тъга, скръб или депресия?
  • В момента изпитвате ли тревожност, пристъпи на паника или имате някакви фобии?
  • В момента изпитвате ли хронична болка?
  • Пиете ли повече от веднъж седмично?
  • Колко често употребявате наркотици за развлечение?
  • Й.  Информация за спешни случаиАко възникне някакъв спешен случай, на кого да се обадим?
  •  -
  • К.  Финансова информация
  •  -
  • Дата на раждане на осигурения:
     - -
  • Това е строго поверително медицинско досие на пациента. Преразкриването или прехвърлянето е изрично забранено от закона.
  • Should be Empty: