Шаблон за назначаване и съгласие за ваксина срещу COVID-19

Име на получателя на ваксината

Първо имеПрезимеФамилия

Физически адрес на получателя на ваксината

Уличен адрес

Street Address Line 2

ГрадЩат / Инициали

Пощенски / Зип код

Имейл (за получаване на известие за среща и информационни документи)

example@example.com

Дата на раждане

Пол при раждане

Раса

Required by California Department of Public Health

Ethnicity

Required by California Department of Public Health

Телефонен номер на получателя на ваксината

Format: (000) 000-0000.

Моминско име на майката

Изисква се за правилната документация за ваксина

Име на доставчика на първична медицинска помощ

Ако искате копие от този запис да бъде изпратено до вашия доставчик за първична медицинска помощ, моля посочете име тук.

Име за контакт при спешни случаи

Връзка с контакта при спешни случаи

Телефонен номер за контакта за спешни случаи

Format: (000) 000-0000.

Предишна доза за COVID-19

Rows	Да	Не
Получавали ли сте някога доза ваксина срещу COVID-19?	2	3

Производител на ваксина срещу COVID-19 за първата получена доза

Дата на първата доза ваксина срещу COVID-19

Предишна доза ваксина срещу COVID-19

Rows	Да	Не
Имали ли сте някога алергична реакция към предишна доза ваксина срещу COVID-19?	5	6

Въпроси за скрининг за ваксина срещу COVID-19 (Ако отговорите с „да“ на всеки въпрос, това не означава непременно, че не трябва да се ваксинирате. Това просто означава, че може би е необходима допълнителна информация преди ваксинацията.)

Rows	Да	Не
1. Имали ли сте някога алергична реакция към компонент на ваксината COVID-19, включително полиетилен гликол (PEG), който се намира в някои лекарства, като лаксативи и препарати за колоноскопски процедури?	7	8
2. Имали ли сте някога алергична реакция към полисорбат?	9	10
3. Имали ли сте някога алергична реакция към друга ваксина (различна от ваксина срещу COVID-19) или инжекционно лекарство?	11	12
4. Имали ли сте някога тежка алергична реакция (напр. Анафилаксия) към нещо различно от компонент на ваксината COVID-19, полисорбат или която и да е ваксина или инжекционно лекарство? Това включва алергии към храна, домашни любимци, околната среда или орални лекарства.	13	14
5. Получавали ли сте някаква ваксина през последните 14 дни?	15	16
6. Имали ли сте някога положителен тест за COVID-19 или лекар някога да ви е казвал, че имате COVID-19?	17	18
7. Получавали ли сте пасивна терапия с антитела (моноклонални антитела или реконвалесцентен серум), като лечение на COVID-19? [забележка: моноклоналните антитела не включват антибиотици, които ще ви бъдат предписани и заредени в аптека]	19	20
8. Имате ли отслабена имунна система, причинена от нещо като ХИВ инфекция или рак или приемате имуносупресивни лекарства или терапии?	21	22
9. Имате ли нарушение на кръвосъсирването или приемате ли разредител на кръвта?	23	24
10. Бременна ли сте или кърмите ли?	25	26

Съгласие (отметнете всяко поле по-долу, след като прочетете и преди да подпишете формата)

Rows	Отметнете всяко поле
Разбирам ползите и рисковете от ваксината срещу COVID-19, както е описано в справката за разрешение за спешна употреба (информационния лист за Модерна е достъпен след щракване върху „Изпращане“), копие от което ми беше предоставено с тази форма за съгласие. Имах възможността да задавам въпроси, на които беше отговорено задоволително. Искам ваксината да бъде поставена на мен или на лицето, посочено по-горе, непълнолетно лице, което представлявам и съм упълномощен да подпиша тази форма за съгласие.	27
Разбирам, че понастоящем ваксината срещу COVID-19 изисква 2 дози, дадени с интервал от 21-28 дни в зависимост от производителя. Ако това е втората ми доза, ще нося моята карта с ваксината, за да я попълня.	28
Съгласен съм да остана в зоната за прилагане на ваксината за петнадесет (15) минути или повече, ако е указано от администратора на ваксината след получаване на моята ваксина, за да гарантирам, че няма незабавни нежелани реакции.	29
Потвърждавам, че моята имунизационна информация от това посещение ще бъде изпратена до имунизационния регистър на Калифорния, освен ако не реша да се откажа.	30
Прочетох и прегледах известието за практиките за поверителност, което достъпно на www.HendricksPharmacy.flashrx.com.	31
Разбирам, че ще получа ваксината без никакви разходи за мен.	32

Застраховка (ваксината е достъпна за всеки, независимо дали е осигурен или неосигурен.)

Rows	Да	Не
Имате ли здравна или медицинска застраховка (примерите включват Медикеър, Меди-Кал или частни здравни полици)?	33	34

Ваксината е достъпна за всеки, независимо дали е осигурен или неосигурен. Тъй като сте посочили, че имате застраховка, моля прочетете и поставете отметка в това квадратче.

Rows	Отметнето квадратчето
Ако сте ЗАСТРАХОВАНИ, поставете отметка в това квадратче, което удостоверява, че имате предписани и медицински застрахователни карти за насрочването на ваксина. Избирайки това, вие също така упълномощавате аптеката да таксува вашата застраховка от ваше име за имунизацията – разбирайки, че няма да поемете никакви разходи.	35

Застрахователна карта (отпред и отзад)

Моля качете копие на предната и задната част на вашата застрахователна карта от Медикеър, Меди-Калal или аптека

Ваксината е достъпна за всеки, независимо дали е осигурен или неосигурен. Тъй като сте посочили, че нямате застраховка, моля прочетете и поставете отметка в това поле.

Rows	Отметнете всяко поле
Ако НЕ СТЕ ЗАСТРАХОВАНИ, трябва да поставите отметка в това квадратче, за да потвърдите, че следната информация е вярна и точна: Нямам застраховка, включително, но не само, Медикеър, Медикейд или друг частен или финансиран от правителството план за обезщетения.	36

За неосигурени пациенти, моля изберете поне едно от следните, които ще носите със себе си при вашето посещение.

Подпис на лице, което да получи ваксината и EUA /VIS (или подпис на родител/настойник, ако пациента е на възраст под 18 години):

Дата на подписване

Дата

Изберете час за среща

Форма за насрочване на среща и съгласие за ваксина срещу COVID-19