• Форма за заявка за тест за COVID-19

  • Данни за пациент

  • Пол
  • Дата на раждане
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Здравни данни

  • Пациентът в момента в болница ли е или в заведение за дългосрочно лечение?
  • Пациентът подлага ли се на диализа?
  • Дата когато симптомите се появяват за първи път?
     - -
  • Какви са симптомите, които изпитвате в момента?
  • Имате ли някое от следните заболявания:
  • Дата на събиране
     - -
  • Тип проба
  • Източник на проба
  • Били ли сте тествани за грип?
  • Ако да, какъв е резултата от теста за грип?
  • Какъв тип тест за грип?
  • Били ли сте тествани за COVID-19
  • Ако да, какъв е резултата от теста за COVID-19?
  • Какъв тип тест за COVID-19?
  • Приемане и съгласие

    • Приемам, че цялата информация, която въведох в тази форма е точна и  вярна.

      Разрешавам на тази лаборатория да ми вземе проба, за да се извърши този тест.

      Освобождавам лабораторията и всички нейни служители и свързани лица от всякакви отговорности, щети или злополуки, които са свързани с тази дейност по тестване.

      Разрешавам на тази лаборатория да споделя със заявителя (напр. компания) моята здравна информация, включително резултатите от диагностичните тестове и резултатите от медицинските тестове.

      Разбирам, че този диагностичен тест е само с информационна цел. Това заведение няма да приема пациенти или да предоставя медицински съвети.

  • Дата на подписване
     - -
  • Should be Empty: