BASELINE

Bestätigungscode

Geburtstag*

DD-MM-YYYY

Geschlecht*

MW

Postleitzahl des Wohnortes*

Wie würden Sie Ihre ethnische Herkunft bezeichnen?*

Welche?

Grösse in cm*

Gewicht in kg*

Geben Sie an, welche Medikamente Sie regelmässig einnehmen*

Falls andere/unklar, bitte geben Sie die Medikamentennamen an.*

Geben Sie an, welche Präparate Sie prophylaktisch gegen COVID-19 einnehmen.*

Welche andere Prophylaxe?*

Wieviele Atemwegsinfektionen (starke Erkältung, Nasennebenhöhlenentzündung, Angina, Bronchitis, Lungenentzündung) haben Sie pro Jahr etwa?*

0-12-45 oder mehr

Bitte kreuzen Sie an, falls Sie an einer oder mehrerer der folgenden Grunderkrankungen leiden.

Welche?

Rauchen Sie oder haben Sie früher geraucht?*

NeinFrüher gerauchtAktiver Raucher

Wieviele Zigaretten pro Tag?*

Wieviele alkoholische Getränke (z.B. 1 Glas Wein, 1 Bier, 1 Mixgetränk) nehmen Sie pro Woche zu sich?*

< 1 pro Woche1 bis 7 pro Woche>7 pro Woche

Wo arbeiten Sie?*

KSSGOKSAnderes

Welcher andere Ort?

Anstellungsprozent*

Durchschnittliche Anzahl Tage am Arbeitsort pro Woche, unabhängig von Anstellungsprozent*

Machen Sie im Moment home office?*

Ja, ganzJa, teilweiseNein

Welchen Beruf üben Sie aus?*

PflegeÄrztinPhysio/ErgoAnderes

Welchen anderen Beruf?*

Durchschnittliche Anzahl Patientenkontakte pro Arbeitstag*

< 5 Kontakte pro Tag6-20 Kontakte pro Tag> 20 Kontakte pro Tag

Wo haben Sie den häufigsten Patientenkontakt?*

Welche Station (z.B. 0141)?*

Welches Ambulatorium (z.B. Kardiologie)?*

Welcher andere Ort?*

Aus welchen Gründen haben Sie letzte Woche im Kontakt mit Patienten eine Maske getragen? (mehrere Antworten möglich)*

Ich war ungeschützt exponiert und musste 14 Tage eine Maske trageWegen eigenen SymptomenPatient war symptomatisch oder in IsolationAus Angst vor einer AnsteckungWeil andere eine Maske anhabenEinfach so

Haben Sie letzte Woche (abgesehen von allfälligem Patientenkontakt) in den folgenden Situationen eine Maske getragen?*

Wählen Sie alle Elemente aus, welche ausserhalb der Corona-Pandemie zu den Standard-Hygienemassnahmen im Spital zählen.*

Alle erwähnten Elemente ausser dem social distancing gehören zu den Standardmassnahmen. Wie hoch schätzen Sie Ihr Einhalten der Standardmassnahmen im normalen Alltag ein?*

Praktisch immerImmer, wenn ich daran denkeIch denke daran, aber es geht selten im AlltagSchlecht

Wie häufig konnten Sie in den letzten 2 Wochen wegen ungenügend vorhandenem Schutzmaterial (z.B. Maske, Handschuhe, Händedesinfektionsmittel) notwendige Hygienemassnahmen nicht einhalten?*

Wie häufig konnten Sie in den letzten 2 Wochen wegen Zeitmangel notwendige Hygienemassnahmen (z.B. Händesinfektion, persönliche Schutzkleidung) nicht einhalten?*

Welche Schutzmassnahmen haben Sie bei engem Kontakt benutzt? (Bei mehreren Situationen beschreiben Sie die Situation mit WENIGSTEM Schutz)*

Wie häufig hatten Sie in den letzten 2 Wochen im Spital engen ( < 2m und > 15min) Kontakt mit einem (nachträglich) COVID-19 positiven Mitarbeiter, ohne dass einer von beiden eine Maske getragen hätte?*

NieEin- oder zweimalMindestens dreimalWeiss nicht

Wie häufig gehen Sie im Moment ins Personalrestaurant oder die Cafeteria?*

NieWeniger als wöchentlichWöchentlich, aber nicht täglichTäglich

Wie wohnen Sie?*

Bitte spezifieren Sie "Anderes"*

Anzahl Personen, mit denen Sie im Haushalt zusammenleben (ohne sie selber)*

Bitte geben Sie für alle in Ihrem Haushalt lebenden Personen Geburtsjahr, Geschlecht und Bezug an.

Geben Sie diejenigen Aktivitäten an, welchen Sie in den letzten 3 Wochen (also noch vor dem Lockdown) nachgegangen sind.*

Ca. wieviele Minuten pro Tag benützen sie ÖV?*

0 Minuten1 bis 15 Minuten16 bis 30 Minuten> 30 Minuten

Ausserhalb vom Spital und Haushalt: Mit wievielen an COVID-19 erkrankten Person hatten Sie in den vergangenen 2 Wochen Kontakt < 2m, ohne dass einer von beiden eine Maske getragen hätte? *

Ausserhalb vom Spital und Haushalt: Mit wievielen symptomatischen Personen (d.h. akute Atemwegserkrankung +/- Fieber ohne COVID-Bestätigung) hatten Sie in den letzten 2 Wochen Kontakt < 2m, ohne dass einer von beiden eine Maske getragen hätte? *

Auf einer Skala von 1 (wenig) bis 5 (stark), wie sehr fühlen Sie sich persönlich durch COVID-19 gesundheitlich bedroht?*

Bitte geben Sie alle Symptome an, welche Sie in den letzten 3 Wochen hatten*

Wann war der Abstrich?*

Date