Anamnesebogen

Damit wir Ihnen in allen Fragen der Gesundheit optimal zur Seite stehen können, brauchen wir einige Informationen von Ihnen, z.B. zu Ihrer Krankengeschichte und Ihrem Lebensumfeld. Diese Informationen erfassen wir in diesem Anamnesebogen.

Name

VornameNachname

Geburtsdatum

Datum

Telefonnummer

Bitte kreuzen Sie an, was für Sie oder Ihre direkten Verwandten gilt:

Bitte kreuzen Sie an, welche Symptome für Sie verspüren:

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente?

JaNein

Reagieren Sie allergisch auf bestimmte Medikamente?

JaNeinNicht sicher

Was ist Ihr Geschlecht?

MännlichWeiblich

Konsumieren Sie oder haben Sie Tabak konsumiert?

Haben Sie in der Vergangenheit illegale Drogen konsumiert?

Wie oft konsumieren Sie Alkohol?