Coronavirus Formular zur Selbstauskunft
Für die Gesundheit und Sicherheit unserer Gemeinschaft ist eine Krankmeldung erforderlich. Vergewissern Sie sich, dass die von Ihnen gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Bitte suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn Sie eines der COVID-19-Symptome haben.
Name
Vorname
Nachname
Identifikationsnummer
Abteilung
Sind Sie 2020 ins Ausland gereist?
Ja
Nein
Name der besuchten Gegend(en)
Land, Region, Stadt
Daten der Reise(n)
Ankunfst- und Rückkehrzeiten für jede Region
Hatten Sie Kontakt zu Personen, die mit COVID-19 infiziert, verdächtigt oder diagnostiziert wurden?
Ja
Nein
Ihre Beziehungen zu diesen Personen und das letzte Kontaktdatum zu ihnen:
Bitte geben Sie an, ob Sie folgendes Symptome hatten/akut erleben.
Rows
Ja
Nein
Fieber
1
2
Husten
3
4
Kurzatmigkeit
5
6
Anhaltende Schmerzen im Brustkorb
7
8
Könne Sie von zu Hause arbeiten?
Ja
Nein
Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben richtig und vollständig sind.
Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Absenden
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