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Städte in Deutschalnd, in denen Sie in den letzten 14 Tagen gearbeitet, gelebt oder gereist sind*

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Waren Sie in den letzten 30 Tagen krank?*

Ja Nein

Wenn Ja, beschreiben Sie bitte Ihren Zustand und welches Krankenhaus haben Sie besucht, falls vorhanden?*

Hatten Sie in den letzten 14 Tagen eine der folgenden Beschwerden: Fieber, Erkältung, Husten, Halsschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen oder Atemnot?*

Ja Nein

Wenn Ja, geben Sie diese bitte an

Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt oder Kontakt mit einer Person, bei der ein Verdacht auf COVID-19 besteht oder bestätigt wurde?*

Ja Nein

Wenn Ja, beschreiben Sie bitte die Umstände*

Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt zu Nutztieren oder Kontakt zu Wildtieren?*

Ja Nein

Wenn Ja, beschreiben Sie bitte die Umstände*

Erklärung und Einverständniserklärung zum Datenschutz:

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass die von mir gemachten Angaben wahr, richtig und vollständig sind. Ich bin mir bewusst, dass die Nichtbeantwortung einer Frage oder die Angabe einer falschen Antwort in Übereinstimmung mit dem Gesetz bestraft werden kann.

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