• Formular zur Gesundheitserklärung

    Formular zur Gesundheitserklärung

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wie es von der zuständigen Regierung verlangt wird. Darin müssen Sie jede Krankheit angeben und Informationen zur Verfügung stellen, die bei der Kontaktverfolgung helfen, falls dies notwendig sein sollte. Achten Sie darauf, dass die von Ihnen gemachten Angaben korrekt und vollständig sind. Alle übermittelten Informationen werden verschlüsselt und nur in Übereinstimmung mit den geltenden Gesetzen, Richtlinien und Verordnungen in Bezug auf den Geschäftsbetrieb im Hinblick auf die COVID-19-Antwort verwendet.
  • Geschlecht*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Waren Sie in den letzten 30 Tagen krank?*
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen eine der folgenden Beschwerden: Fieber, Erkältung, Husten, Halsschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen oder Atemnot?*
  • Wenn Ja, geben Sie diese bitte an
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt oder Kontakt mit einer Person, bei der ein Verdacht auf COVID-19 besteht oder bestätigt wurde?*
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt zu Nutztieren oder Kontakt zu Wildtieren?*

  • Erklärung und Einverständniserklärung zum Datenschutz:

    Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass die von mir gemachten Angaben wahr, richtig und vollständig sind. Ich bin mir bewusst, dass die Nichtbeantwortung einer Frage oder die Angabe einer falschen Antwort in Übereinstimmung mit dem Gesetz bestraft werden kann.

    Außerdem erkläre ich mich freiwillig und aus freien Stücken damit einverstanden, dass die oben genannten persönlichen Daten nur im Zusammenhang mit der Einhaltung der COVID-19 Geschäftsbetriebsanforderungen von BERTIEB EINFÜGEN und in Übereinstimmung mit dem Datenschutzgesetz gesammelt und weitergegeben werden. Für jegliche Bedenken können Sie sich an E-MAIL BETRIEB wenden.

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