Formular zum COVID19-Screening
vollständiger Name
Vorname
Nachname
Telefonnummer
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Vorwahl
Telefonnummer
Patienten-Number
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Haben Sie eines der folgenden Symptome?
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Neuer und anhaltender Husten
Kurzatmigkeit oder Atembeschwerden
Fieber
Keine Symptome
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu jemandem, der diese Symptome aufweist?
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Ja
Nein
Hatten Sie Kontakt mit jemandem, der inzwischen positiv auf Covid-19 getestet wurde?
*
Ja
Nein
Nicht sicher
Sind Sie in den letzten 1-2 Monaten ins Ausland gereist? Wohin sind Sie gefahren?
Grund für diesen Termin
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Unser Rat:
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Laborergebnisse per E-Mail, telefonische Beratung, Besuch in der Praxis usw.
Serivce-Team Mitarbeiter, der dieses Formular ausfüllt:
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