Ärztliche Bescheinigung zur Erlaubnis der Rückkehr an den Arbeitsplatz
Muss von einem Arzt ausgefüllt werden
Name des Angestellten
Vorname
Nachname
Name des Arztes
Vorname
Nachname
Datum
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
Der Mitarbeiter kann an seinen Arbeitsplatz zurückkehren und die die wesentlichen Pflichten seiner/ihrer Tätigkeit ausüben
Der/die o.g. Mitarbeiter(in) wurde vom o.g. Arzt ohne Einschränkungen zur Rückkehr an den Arbeitsplatz freigegeben (bitte wählen Sie unten das Rückkehr-Datum).
Der/die o.g. Mitarbeiter(in) wurde von dem oben genannten Arzt MIT FOLGENDEN EINSCHRÄNKUNGEN (bitte wählen Sie das entsprechende Datum aus) zur Rückkehr an den Arbeitsplatz freigegeben (bitte wählen Sie unten das Rückkehr-Datum): :
Datum der Rückkehr an den Arbeitsplatz
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Folgende Einschränkungen gelten bis
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Einschränkungen
Rows
Zutreffende Kästchen ankreuzen
kg
Heben (Max. Gewicht in kg)
1
Wiederholtes Heben
2
Tragen
3
Schieben/Ziehen
4
Einklemmen/Greifen
5
Greifen über den Kopf
6
Einschränkungen bei repetitiven Bewegungen
7
Einschränkungen
Rows
Zutreffende Kästchen ankreuzen
Stunden pro Tag
Gehen
8
Stehen
9
Sitzen
10
Kriechen
11
Knien
12
Hocken
13
Klettern
14
Diese Beschränkungen/Einschränkungen sind
Dauerhaft
Vorübergehend
Unterschrift des behandelnden Arztes
Absenden
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