COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 SCREENING FRAGEBOGEN
Als Reaktion auf den jüngsten Ausbruch des Coronavirus (COVID-19) und den erhöhten Pandemie-Alarmstatus der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ergreift Children's Dental Care Vorsichtsmaßnahmen, um die Verbreitung des Virus zu verringern. Alle Erziehungsberechtigten und Patienten ein benötigen ein ausgefülltes Screening-Formular .

Bitte überprüfen Sie die folgenden Kriterien zur Selbstkontrolle:

Rows	ja	Nein
Wurde der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) positiv auf COVID-19 getestet?	1	2
Wurde der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) auf COVID-19 getestet und warten Sie auf das Ergebnis?	3	4
Hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) eines der folgenden Atemwegssymptome? Fieber, Halsschmerzen, Husten, Kurzatmigkeit?	5	6
Hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) vor kurzem den Geruchs- oder Geschmackssinn verloren?	7	8
Hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) irgendwelche Magen-Darm-Beschwerden? Durchfall? Übelkeit?	9	10
Auch wenn Sie derzeit keines der oben genannten Symptome haben, hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) in den letzten 14 Tagen eines dieser Symptome erlebt?	11	12
Hatte der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) in den letzten 14 Tagen Kontakt mit jemandem, der positiv auf COVID-19 getestet wurde?	13	14
Ist der Patient oder jemand aus der Familie (Haushalt) in den letzten 14 Tagen mit dem Flugzeug oder einem Kreuzfahrtschiff außerhalb der Vereinigten Staaten gereist?	15	16
Ist der Patient oder jemand aus der Familie (Haushalt) innerhalb der letzten 14 Tage mit dem Flugzeug, Bus oder Zug innerhalb der Vereinigten Staaten gereist?	17	18

Wenn Sie eine der oben genannten Fragen mit JA beantwortet haben, wird ein Teammitglied von Children's Dental Care den Zahnarzttermin Ihres Kindes/Ihrer Kinder verschieben. Bitte kontaktieren Sie Ihren Arzt für weitergehende Beratung.
Wenn Sie die oben genannten Kriterien nicht erfüllen, unterschreiben Sie bitte unten, dass Sie diese Informationen erhalten haben.
ICH HABE DIE OBEN GENANNTEN KRITERIEN ÜBERPRÜFT. WEDER MEIN(E) KIND(ER) NOCH ICH HABEN DIE AUFGELISTETEN SYMPTOME. (Bitte listen Sie unten den vollständigen Namen jedes zum Termin anwesenden Kindes auf).
Name des Patienten/Geburtsdatum:
Name des Sorgeberechtigten
VornameNachname
Beziehung zu Patient(en):
Unterschrift:
Clear
Datum
TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
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