Aufnahmeformular für Massagen - Klärung der Atemwegserkrankungen
Zu unserer aller Sicherheit füllen Sie dieses Formular bitte 24 Stunden vor jeder Massage aus (bis auf weiteres). Vergewissern Sie sich, dass die von Ihnen gemachten Angaben korrekt und vollständig sind. Bitte suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn Sie eines der schweren COVID-19-Anzeichen haben.
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In den letzten 14 Tagen hatte ich...
Ja
Nein
Fieber über 38,4°C
1
2
Ungeklärte Körperschmerzen oder Schmerzen
3
4
Husten
5
6
Halsweh
7
8
Kurzatmigkeit
9
10
Schüttelfrost mit oder ohne Körperschmerzen
11
12
Kürzlicher Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns
13
14
Ungeklärte Wunden an den Fußsohlen
15
16
Ungewöhnliche Müdigkeit
17
18
Nicht-allergiebedingte laufende Nase
19
20
Unterschrift
Absenden
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