COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 SCREENING FRAGEBOGEN
Als Reaktion auf den jüngsten Ausbruch des Coronavirus (COVID-19) und den erhöhten Pandemie-Alarmstatus durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ergreift unsere Artzpraxis Vorsichtsmaßnahmen, um die Verbreitung des Virus zu verringern. Alle Patienten müssen vor dem Besuch ein Screening-Formular ausfüllen (lassen).
Name des Patienten*
VornameNachname

Bitte prüfen Sie die folgenden Kriterien zur Selbstkontrolle: *

	Ja	Nein
Wurde der Patient oder sonst jemand aus der Familie (Haushalt) positiv auf COVID-19 getestet?	1	2
Hat der Patient oder sonst jemand aus der Familie (Haushalt) einen COVID-19-Test gemacht und wartet auf das Ergebnis?	3	4
Hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) eines der folgenden Atemwegssymptome? Fieber, Halsschmerzen, Husten, Kurzatmigkeit?	5	6
Hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) kürzlich den Geruchs- oder Geschmackssinn verloren	7	8
Hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) eines der folgenden Verdauungssymptome? Durchfall? Übelkeit?	9	10
Auch wenn Sie im Moment keines dieser oben erwähnten Symptome haben, hat der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) in den letzten 14 Tagen eines der Symptome erfahren?	11	12
Hatte der Patient oder jemand in der Familie (Haushalt) in dne letzetn 14 Tagen Kontakt zu einer mit COVID-19 positiv getesteten Person?	13	14
Ist der Patient oder jemand aus der Familie (Haushalt) in den letzten 14 Tagen mit dem Flugzeug oder einem Kreuzfahrtschiff außerhalb Deutschlands verreist?	15	16
Ist der Patient oder jemand aus der Familie (Haushalt) in den letzten 14 Tagen innerhalb Deutschlands per Luft, Bus oder zug verreist?	17	18

Wenn Sie eine der oben genannten Fragen mit JA beantworten, wird Ihr Termin verschoben.
Wenn die oben genannten Kriterien auf Sie nicht zutreffen, unterschreiben Sie bitte unten, dass Sie diese Informationen erhalten und verstanden haben.
ICH HABE DIE OBEN GENANNTEN KRITERIEN ÜBERPRÜFT UNDHABE KEINE DER BESCHRIEBENEN SYMPTOME.
Datum*
TagMonatJahr
Datum
Unterschrift*
Löschen
UNterschirft des Patienten oder einer sorgeberechtigten Person
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