Einwilligung zur Impfung
Patienteninformationen
Name
Vorname
Nachname
Datum
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Name Eltern/Erziehungsberechtiger
Vorname
Nachname
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
Gesundheitsgeschichte Schüler
Impfungen
*
Rows
Ja
Nein
Falls Ja, bitte erläutern Sie
Haben Sie irgendwelche Allergien?
1
2
Haben Sie jemals auf einen Impfstoff reagiert?
3
4
Hatten Sie in der Vergangenheit schon einmal Ohnmachtsanfälle oder Krampfanfälle?
5
6
Haben Sie eine schwere Erkrankung?
7
8
Zustimmung zur Immunisierung
*
Ja, bitte impfen sie
Nein, ich möchte bitte nicht impfen
Nein, ich habe schon alle erforderlichen Impfungen erhalten
Welche Impfstoffe haben Sie bisher erhalten?
Möchten Sie usns noch etwas mitteilen:
Unterschrift
*
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