Tom M. Sauber, (Dr. med. dent.)
COVID-19 Vorabklärungsformular
Name
*
Vorname
Nachname
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Haupt - Telefonnummer
*
Format: (000) 000-0000.
alternative Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Diese Fragen müssen unter Strafe des Gesetzes ehrlich beantwortet werden. Eine Antwort mit JA schließt Sie nicht von der Behandlung aus. Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen mit JA oder NEIN:
*
Rows
JA
NEIN
Haben Sie Fieber oder erhöhte Temperatur?
1
2
Leiden Sie an Kurzatmigkeit oder haben Sie Probleme beim Atmen?
3
4
Haben Sie trockenen Husten?
5
6
Haben Sie eine laufende Nase?
7
8
Haben Sie in letzter Zeit Ihren Geruchssinn verloren oder eine Abnahme des Geruchssinns erlebt?
9
10
Haben Sie Halsschmerzent?
11
12
Hatten Sie Kontakt zujemandem der positive auf COVID-19 getestet wurde?
13
14
Wurden Sie auf COVID-19 getestet?
15
16
Wurden Sie auf COVID-19 getestet und warten auf das Testergebnis
?
17
18
Sind Sie in den letzten 14 Tage per Flugzeug oder anderes außerhalb von Deutschland gereist?
19
20
Sind Sie in den letzten 14 Tage innerhalb Deutschlands per Bus, Zug oder Flugzeug verreist
?
21
22
Haben Sie ein geschwächtes Immunsystem?
23
24
Werden Sie derzeit wegen einer Krebserkrankung behandelt, z. B. mit Chemo- oder Strahlentherapie?
25
26
Nehmen Sie Steroide für irgendwelche Bedingungen? Beispiele für gängige Steroide sind Kortison, Prednison, Methylprednison. Wenden Sie sich an Ihren Arzt oder unser Büro, wenn Sie nicht sicher sind. Antworten Sie auch mit JA, wenn Sie unsicher sind.
27
28
Haben Sie eine Autoimmunerkrankung wie Lupus, rheumatoide Arthritis, Multiple Sklerose oder Psoriasis?
29
30
Haben Sie Diabetis?
31
32
Falls ja, müssen Sie sich Insulin spritzen?
33
34
Haben Sie Asthma oder COPD?
35
36
Erläutern Sie jede JA-Antwort unten etwas genauer.:
Unterschrift: Indem Sie Ihren Namen in das untenstehende Feld eintragen, bestätigen Sie, dass die von Ihnen gegebenen Antworten nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß sind:
*
Absenden
Should be Empty: