Einverständniserklärung für Operationen

Einverständniserklärung für Operationen
Datum*
DayMonthYear
Date
Name des Patienten
VornameZweiter VornameNachname
Geburtsdatum
TagMonatJahr
Datum
Age
Geschlecht
MännlichWeiblich
Ich ermächtige hiermit den unten genannten Arzt/Chirurgen und die von ihm/ihr benannten Assistenten und Mitarbeiter, den unten angegebenen chirurgischen Eingriff an mir vorzunehmen:
Name
First NameMiddle NameLast NameSuffix
Name
PräfixVornameZweiter VornameNachname
Eingriff
Unvorhergesehener notwendiger Eingriff
Ich wurde darüber informiert und es wurde mir erklärt, dass unvorhergesehene Umstände eintreten können, bei denen eine sofortige chirurgische Operation oder ein Eingriff erforderlich sein könnte, der nicht im Rahmen dieser Einverständniserklärung liegt. In einem solchen Fall ermächtige ich den oben genannten Chirurgen, eine solche sofortige Operation durchzuführen, die als notwendig erachtet wird.
Mir wudern die folgenden Punkte erkärt und ich habe Sie verstanden*
Die durchzuführende Prozedur und ihre Art, das erwartete Ergebnis und das damit verbundene Risiko, einschließlich der Möglichkeiten von Komplikationen bei der besagten Prozedur.Das Risiko, das mit dem Ignorieren oder Nicht-Durchführen der besagten Prozedur verbunden ist.Andere alternative Methoden als die obige Prozedur.
Unter den oben genannten Voraussetzungen bestätige ich, dass ich die angegebenen Informationen verstanden habe und mit vollem Wissen und Einverständnis die Risiken akzeptiere, die mit diesem Verfahren verbunden sind.
Ich verstehe, dass mir die Notwendigkeit der Anwendung von Anästhesie, ihre Variationen und ihre Auswirkungen erklärt wurden, und ich gebe hiermit mein Einverständnis für die Anwendung der genannten Anästhesie.
Name des Erziehungsberechitgten/Sorgeberechtigten (wenn Patient unter 18)
VornameZweiter VornameNachname
Verhältnis zum Patient
Datum der Unterzeichnung
TagMonatJahr
Datum
Unterschrift der Einverständnis erteilenden Person
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Benötigt der Patient jemanden, der für ihn unterschreibt?
Ja
Name des Vertreters
VornameZweiter VornameNachname
Verhältnis zum Patient
Datum der Unterschrift
TagMonatJahr
Datum
Unterschrfit des Vertreters
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Wird ein Zeuge benötigt?
Ja
Name des Zeugen
PräfixVornameZweiter VornameNachname
Unterschrift
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Datum der Unterschrift
TagMonatJahr
Datum
Behandelnder Arzt*
Ich habe dem Patienten, den Vertretern, dem Vormund und/oder den Zeugen die Möglichkeit gegeben, seine/ihre Fragen in Bezug auf das besagte Verfahren zu stellen, und alle diese Fragen wurden nach bestem Wissen und zur Zufriedenheit und Zustimmung des Patienten beantwortet.
Name des behandelnden Arztes
VornameZweiter VornameNachname
Unterschrift
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Datum der Unterschrift
TagMonatJahr
Datum
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