• COVID-19-Impftermin Formular

  • Termin
  • Format: (000) 000-0000.

  • Fragebogen

  • Geburtsdatum
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Sind Sie derzeit beschäftigt?
  • Arbeiten Sie von zu Hause?
  • Wann ist der nächstmögliche Termin, an dem Sie vom Hauptbüro aus arbeiten können?
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Wie oft gehen Sie derzeit persönlich zu Ihrem Hauptarbeitsplatz?
  • Gibt es an Ihrem Hauptarbeitsplatz Maßnahmen zur sozialen Distanzierung?
  • Verwenden Sie und andere Personen an Ihrem Hauptarbeitsplatz persönliche Schutzausrüstung wie z. B. Masken?
  • Wie kommen Sie zur Arbeit? (wählen Sie alles aus, was zutrifft)
  • Mit wie vielen Personen haben Sie im Allgemeinen an Ihrem Hauptarbeitsplatz persönlich zu tun?
  • Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? (einschließlich Ihnen)
  • Gibt es in Ihrem Haushalt jemanden, der älter als 64 Jahre ist?
  • Gibt es in Ihrem Haushalt Personen, die eine Schule oder Kinderbetreuungseinrichtung besuchen?
  • Should be Empty:
Design wählen: