COVID-19-Impftermin Formular
Termin
Name
Vorname
Nachname
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Postleitzahl
Fragebogen
Geburtsdatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Welches Geschlecht ist Ihnen bei der Geburt zugewiesen worden?
Please Select
Weiblich
Männlich
Intersex
Welches ist Ihr aktuelles Geschlecht?
Please Select
Weiblich
Männlich
Transgender Mann
Transgender Frau
Geschlechtsneutral
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Sind Sie derzeit beschäftigt?
Ja
Nein
Arbeiten Sie von zu Hause?
Ja
Nein
Wann ist der nächstmögliche Termin, an dem Sie vom Hauptbüro aus arbeiten können?
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Postleitzahl Ihres Hauptbüros
Wie oft gehen Sie derzeit persönlich zu Ihrem Hauptarbeitsplatz?
Einmal wöchentlich
2-4 Tage in der Woche
5 oder mehr Tage in einer Woche
Gibt es an Ihrem Hauptarbeitsplatz Maßnahmen zur sozialen Distanzierung?
Ja
Nein
Verwenden Sie und andere Personen an Ihrem Hauptarbeitsplatz persönliche Schutzausrüstung wie z. B. Masken?
Ja
Nein
Wie kommen Sie zur Arbeit? (wählen Sie alles aus, was zutrifft)
Mit eigenem Auto
Fahrgemeinschaft
Mitfahrgelegenheit
Öffentliche Verkehrsmittel (Zug, Bus, etc.)
Zu Fuß / Fahrrad
Other
Mit wie vielen Personen haben Sie im Allgemeinen an Ihrem Hauptarbeitsplatz persönlich zu tun?
niemandem
1-10 Personen
11-30 Personen
31-50 Personen
Mehr als 50 Personen
Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? (einschließlich Ihnen)
Ich lebe allein
2 Personen
2-4 Personen
Mehr als 4 Personen
Gibt es in Ihrem Haushalt jemanden, der älter als 64 Jahre ist?
Ja
Nein
Gibt es in Ihrem Haushalt Personen, die eine Schule oder Kinderbetreuungseinrichtung besuchen?
Ja
Nein
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