Gültig ab 1. Juni 2021
Bitte füllen Sie dieses Formular am Morgen JEDES Termins aus und schicken Sie es ab..
Erforderliches Aufnahmeformular für Massage
Zu unserer aller Sicherheit bitten wir Sie, diesen Fragebogen innerhalb von 24 Stunden vor Ihrer Massage auszufüllen - vorzugsweise am Morgen Ihrer Massage (bis auf weiteres für jede Massage). Achten Sie darauf, dass die von Ihnen gemachten Angaben ehrlich, genau und vollständig sind. Bitte suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn Sie eines der schweren COVID-19-Symptome haben.
Name
*
Vorname
Nachname
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
Ich bin mit dem Folgenden einverstanden:
Ich versichere, dass bei mir und den Personen in meinem Haushalt in den letzten 30 Tagen keine COVID-19-Diagnose gestellt worden ist.
Ich versichere, dass ich und die Personen in meinem Haushalt in den letzten 30 Tagen nicht wissentlich mit einer Person in Kontakt gekommen sind, bei der COVID-19 diagnostiziert wurde.
In den letzten 14 Tagen hatte ich...
Rows
Ja
Nein
Fieber von über 38 °C
1
2
Ungeklärte körperliche Beschwerden oder Schmerzen
3
4
Husten
5
6
Halsweh
7
8
Kurzatmigkeit
9
10
Schüttelfrost mit oder ohne Körperschmerzen
11
12
Neu auftretender Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns
13
14
Ungeklärte Wunden an den Fußsohlen
15
16
Ungewöhnliche Müdigkeit
17
18
Nicht-allergiebedingte laufende Nase
19
20
InInformierte Einverständniserklärung für verlängerte Exposition
*
Mir ist bekannt, dass enger Kontakt mit Menschen das Risiko einer Infektion mit COVID-19 erhöht. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mir der damit verbundenen Risiken bewusst bin und gebe mein Einverständnis, von Anna C., LMT, massiert zu werden.
Unterschrift
*
Absenden
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