Formular zur Anamnese
Der folgende Fragebogen bietet einen umfassenden Einblick in Ihre Gesundheit. Das Ausfüllen dauert etwa 5 Minuten.
Name
Vorname
Nachname
Geschlecht
Männlich
Weiblich
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
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ALLGEMEINE INFORMATIONEN
Name des Arztes oder anderer medizinischer Fachkräfte, die Sie derzeit aufsuchen
Geburtsdatum
.
Tag
.
Monat
Jahr
Date Picker Icon
Größe, wenn bekannt
Gewicht, wenn bekannt
Was sind die Hauptgründe für Ihre Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen?
*
Gewichtsabnahme
Entgiftung
Vorbeugung von Krankheiten
Empfängnisvorsorge & Schwangerschaftsvorsorge
Unterstützung der Verdauung
Schutz des Herz-Kreislauf-Systems
Stressbewältigung
Ernährungsberatung
Energie
Immunsystem
Sportförderung
Schmerzmanagement
Sonstiges
Für die folgenden drei Fragen: 1 - 10 (1=schlecht / 10=hervorragend)
Wie beurteilen Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand?
*
Wie schätzen Sie Ihr derzeitiges Niveau an Energie oder Vitalität ein?
*
Wie schätzen Sie Ihr derzeitiges Stressniveau ein?
*
Wie viele Stunden Schlaf bekommen Sie pro Nacht?
*
Haben Sie Probleme beim Einschlafen?
*
Please Select
Nein
Ja
Wachen Sie oft auf oder werden Sie leicht geweckt?
*
Please Select
Ja
Nein
Müssen Sie während der Nacht auf die Toilette gehen?
*
Please Select
ja
Nein
Schnarchen Sie oder haben Sie Atemprobleme im Schlaf?
*
Please Select
Ja
Nein
Nicht sicher
Haben Sie bekannte Allergien?
*
Please Select
Ja
Nein
Bitte geben Sie alle bekannten Allergien an
*
Bitte geben Sie alle Medikamente an, die Sie derzeit einnehmen (z. B. Warfarin, Verhütungsmittel, Abführmittel)
Bitte führen Sie alle Nahrungsergänzungsmittel auf, die Sie derzeit einnehmen
Haben Sie eine gesundheitliche Hauptbeschwerde? Bitte beschreiben Sie diese.
Gibt es in Ihrer Familiengeschichte eine der folgenden Krankheiten, die Ihnen bekannt sind? Bitte kreuzen Sie alles an, was zutrifft.
Arthritis
Asthma
Autoimmunkrankheiten (z. B. Lupus, rheumatoide Arthritis)
Darmerkrankungen
Krebs
Demenz/Alzeihmer
Depressionen
Diabetes
Herzinfarkt
Bluthochdruck
Hoher Cholesterinspiegel
Niedriger Blutdruck
psychische Erkrankung
Muskeldystrophie
Fettleibigkeit
Osteoporose
Hautkrankheiten
Schlaganfälle
Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Andere
Zusätzliche Informationen, die Sie vielleicht mitteilen möchten
Als nächstes: Ernährung und Lebensstil . . .
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Treiben Sie Sport?
*
Nie
1-2 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
5-6 mal pro Woche
täglich
Bitte führen Sie die Arten von Sport auf, die Sie regelmäßig betreiben
Rauchen Sie?
*
Please Select
Ja
Nein
Wie viele Zigaretten pro Woche?
Nehmen Sie Freizeitdrogen?
Please Select
Ja
Nein
Bitte führen Sie alle Ihnen bekannten Lebensmittelallergien/-unverträglichkeiten auf.
Wie viele Gläser Wasser trinken Sie pro Tag?
*
Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Wie viel pro Woche?
*
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Weiter
Gesundheitsgeschichte des Patienten
Häufigkeit der körperlichen Betätigung (Tage pro Woche):
*
6 - 7
3 - 5
1 - 2
0
Vegetarier oder vegan:
*
Please Select
Nein
Ja
Alter:
*
Please Select
Nein
Ja
Sie planen, in den nächsten 3-6 Monaten schwanger zu werden:
*
Please Select
Nein
Ja
Sind Sie schwanger oder stillen Sie?:
*
Please Select
Nein
Ja
Zurück
Weiter
Machen Sie häufig Diäten?
*
Please Select
Nein
Ja
Sind Sie mit Ihrem Gewicht unzufrieden??:
*
Please Select
Nein
Ja
Zurück
Weiter
Gibt es in Ihrer Familie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs oder eine andere schwere Krankheit?:
*
Möchten Sie, dass wir Ihnen eine Kopie Ihrer Anamnese per E-Mail zusenden?
*
Please Select
Ja
Nein
Ihre bevorzugte E-Mail Adresse
*
beispiel@beispiel.de
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