Blutspende Fragebogen
Vertraulich - Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen richtig. Dies trägt dazu bei, Sie und den Patienten, der Ihr Blut erhält, zu schützen.
Was für eine Blutgruppe haben Sie?
0 Rh+
0 Rh-
A Rh+
A Rh-
B Rh+
B Rh-
AB Rh+
AB Rh-
Name
Vorname
Nachname
Schreiben Sie eine Frage
Geburtsdatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Beruf
Männlich
Weiblich
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Gewicht
Impuls
Hb
BP
Temperatur
Haben Sie schon einmal gespendet?
Ja
Nein
Wann haben Sie das letzte Mal Blut gespendet?
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Hatten Sie in den letzten sechs Monaten eines der folgenden Probleme?
Tätowierung
Ohrlochstechen
Zahnextraktion
Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Erkrankungen?
Herzkrankheit
Diabetes
Geschlechtskrankheit
Lungenerkrankung
Allergische Erkrankung
Epilepsie
Gelbsucht
Ohnmachtsanfälle
Krebs/bösartige Erkrankung
Hepatitis
Typhus
Tuberkulose
Nierenerkrankung
Abnorme Blutungsneigung
Malaria
Are you taking or have you taken any of these in the past 72 hours?
Antibiotika
Steroide
Aspirin
Impfung
Alkohol
Tollwut-Impfstoff gegen Hundebiss
Gab es in den letzten sechs Monaten eine Operation oder Bluttransfusion in der Vorgeschichte?
Wesentlich
Unerheblich
Bluttransfusion
Absenden
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