Selbstauskunft für Gäste
Datum
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Name des Gastes
Geschlecht
Kontaktinformationen
Geburtsdatum
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
E-Mail (optional)
beispiel@beispiel.de
Nationalität
Feste Adresse
Kommend von (mit Angabe des Ziels und der Route)
Auf dem Weg nach (mit Angabe des Ziels und der Route)
Art der Beförderung während der Rückreise mit Angabe von Flug/Zug
Ankunft am
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Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Dartum
Ankunftszeit
00
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06
07
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23
:
Stunde
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10
20
30
40
50
Minuten
Abreise am
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2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Abreisezeit
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Stunde
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40
50
Minuten
Zimmernr. / Etage
Zweck des Besuchs (optional)
Reiseverlauf
Sind Sie 2020 gereist?
Ja
Nein
Hatten Sie Kontakt zu Menschen, die mit Covid-19 infiziert oder diagnostiziert wurden?
Ja
Nein
Wenn ja, geben Sie bitte genauere Informationen an
Type a question
Rows
Ja
Nein
Fieber
1
2
Husten
3
4
Atemprobleme
5
6
Dauerhafte Brustschmerzen
7
8
Unterschriften
Abschicken
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