Anmeldeformular für Organspenden
Persönliche Informationen
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beispiel@beispiel.de
Alter
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Geburtsdatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Medical Information
Höhen
Gewicht
Lebenszeichen
Temperatur (C)
Blutdruck (mmHg)
Pulsfrequenz (bpm)
Atemfrequenz (bpm)
Lebenszeichen
1
2
3
4
Blutgruppe
Haben Sie irgendwelche bekannten Allergien? Wenn ja, bitte unten angeben.
Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? Wenn ja, führen Sie bitte die Medikamente auf und nennen Sie die Gründe für die Einnahme.
Wie ist Ihr derzeitiger Gesundheitszustand? Haben Sie ansteckende Krankheiten, Herz-Kreislauf-Probleme, Diabetes, Asthma usw.?
Vorheriger Krankenhausaufenthalt (Grund und Behandlung angeben)
Krankheiten in der Familiengeschichte
Asthma
Herzkreislauferkrankung
Diabetes Mellitus
Hypertonie
Sonstige
Ausführliche Informationen
Details zur Organspende
Datum der Registrierung
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Zu spendende Organe
Leber
Niere
Bauchspeicheldrüse
Herz
Hornhaut
Knochen
Lunge
Knochenmark
Alle oben genannten Bereiche
Spezifischer Zweck der Spende
Medizinische Transplantation
Bildung/Forschung
Sowohl Medizinische Transplantation als auch Bildung/Forschung
Danksagung und Bedingungen
Ich bestätige, dass die von mir in diesem Dokument gemachten Angaben korrekt und wahrheitsgemäß sind.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Organe zu medizinischen Transplantations- oder Bildungs-/Forschungszwecken gespendet werden können.
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich meine Familie über diese Registrierung informieren muss.
Ich bestätige, dass ich den Organspendeausweis und das dazugehörige Dokument immer aufbewahren muss.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten an ein Spenderregister weitergeleitet werden.
Datum Unterzeichnet
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Unterschrift des Spenders
Datum Unterzeichnet
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Unterschrift des Zeugen/Elternteils/Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen
Datum Unterzeichnet
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Unterschrift des Arztes/Arztes
Absenden
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