Medizinisches Aufnahmeformular
Name
Vorname
Nachname
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Geburtsdatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Beschäftigung
Wie haben Sie von uns erfahren?
Können wir Sie per E-Mail kontaktieren?
Ja
Nein
Gesundheit Geschichte
Name des Allgemeinmediziners oder Arztes
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Sind Sie damit einverstanden, dass ich Ihre Krankengeschichte und Behandlung mit Ihrem Hausarzt bespreche?
Ja
Nein
Haben Sie derzeit eine gesundheitliche Beeinträchtigung oder wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine solche diagnostiziert?
Ja
Nein
Gab es in der Vergangenheit Operationen oder Krankenhausaufenthalte?
Ja
Nein
Geben Sie Ihre frühere(n) Operation(en) oder Krankenhausaufenthalt(e) an
Bitte geben Sie an, ob Sie im vergangenen Jahr eines der folgenden Probleme hatten, oder ob diese in der Vergangenheit von Bedeutung waren.
Muskuloskelettale
Gelenkschmerzen
Muskelschmerzen
Steife Gelenke
Kopfschmerzen
Nase und Nasennebenhöhlen
Sinus-Infektionen
Sinus-Schmerzen
Heuschnupfen
Triefende Nase
Haut
Akne
Ekzem
Schuppenflechte
Nesselsucht
Fußpilz
Anderer Ausschlag
Kardiovaskuläres System
Hoher Blutdruck
Angina/Brustschmerzen
Herzkrankheit
Kalte Hände/Füße
Gerinnungsstörung
Krampfaderleiden
Mund und Rachen
Wunde Kehle
Zahnfleischprobleme
Zahnschmerzen
Fieberbläschen
Schluckbeschwerden
Streptokokken
Trockene/rissige Lippen
Neurologisch
Ohnmacht
Schwindel
Taubheit/Kribbeln
Krampfanfälle
Kopfschmerzen oder Migräne
Gedächtnisverlust
Probleme mit dem Schlaf
Atemwege
Kurzatmigkeit
Enge oder verstopfte Brust
Keuchen
Husten
Asthma
Endokrines System
Kurzatmigkeit
Enge oder verstopfte Brust
Keuchen
Husten
Asthma
Geistige/emotionale Gesundheit
Depressionen
Ängste
Schlaflosigkeit
Stimmungsschwankungen
Wut/Frustration
Reizbarkeit
Phobien
Panikattacken
Urinäres System
Schmerzen beim Wasserlassen
Dringlichkeit
Erhöhte Häufigkeit
Unfähigkeit, den Urin zu halten
Nierensteine
Aufstehen in der Nacht zum Wasserlassen
Probleme beim Starten oder Stoppen des Urinierens
Verdauungssystem
Magenschmerzen
Übelkeit
Erbrechen
Sodbrennen
Blähungen
Veränderung des Appetits
IBS
Reizdarmerkrankung
Zöliakie
Entfernte Gallenblase
Hämorrhoiden
Durchfall
Verstopfung
Immunsystem
Häufige Erkältungen/Flus
Krebs
Allergien
Autoimmunkrankheit
Bitte geben Sie weitere Informationen an oder erläutern Sie die oben genannten Punkte, wenn Sie möchten.
Bitte geben Sie an, ob eines Ihrer Familienmitglieder gegenwärtig oder in der Vergangenheit an einer Krankheit leidet oder gelitten hat
Mutter
Vater
Bruder
Schwestern
Großeltern mütterlicherseits
Großeltern väterlicherseits
Allergien
1
2
3
4
5
6
Asthma
7
8
9
10
11
12
Arthritis
13
14
15
16
17
18
Krebs
19
20
21
22
23
24
Zuckerkrankheit
25
26
27
28
29
30
Herzkrankheit
31
32
33
34
35
36
Bluthochdruck
37
38
39
40
41
42
Leberkrankheit
43
44
45
46
47
48
Nierenkrankheit
49
50
51
52
53
54
Angstzustände
55
56
57
58
59
60
Depressionen
61
62
63
64
65
66
Andere psychische Gesundheitsprobleme
67
68
69
70
71
72
Sucht oder Alkoholismus
73
74
75
76
77
78
Sonstiges, bitte angeben
Zurück
Weiter
Gesundheitsbewertung und medizinische Informationen
Aktuelle Höhe
Aktuelles Gewicht
Hat Ihr Gewicht jemals um mehr als 10 Pfund in einem kurzen Zeitraum geschwankt?
Ja
Nein
Ich kämpfe nun schon seit Jahren mit meinem Gewicht.
Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein? Geben Sie alle verschreibungspflichtigen Medikamente, rezeptfreie Medikamente, Antibabypille usw. an.
Ja
Nein
Medikamentenliste
Nehmen Sie irgendwelche Nahrungsergänzungsmittel, Mineralien/Vitamine, Kräuter oder andere natürliche Gesundheitsprodukte ein?
Ja
Nein
Spezifizieren Sie sie
Gibt es bekannte Allergien?
Zurück
Weiter
Ernährungs- und Lebensgewohnheiten
Wie oft treiben Sie Sport?
Welche Art von Übung?
Haben Sie bekannte (oder vermutete) Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten?
Ja
Nein
Bitte spezifizieren Sie diese
Haben Sie irgendwelche diätetischen Einschränkungen? (z. B. religiös, vegan/vegetarisch)
Ja
Nein
Bitte spezifizieren Sie diese
Bitte beschreiben Sie einen typischen Tagesablauf
Frühstück
Luch
Abendessen
Trifft eine der folgenden Situationen auf Sie zu (alle zutreffenden Punkte ankreuzen)
Anstrengend
Blut im Stuhl
Schleim im Stuhl
Durchfall
Verstopfung
Konsumieren Sie Alkohol?
Ja
Nein
Durchschnittliche Anzahl von Einheiten pro Woche
Rauchen Sie Tabak?
Ja
Nein
Durchschnittliche Anzahl von Zigaretten pro Tag
Nehmen Sie Freizeitdrogen?
Ja
Nein
Bitte geben Sie an, welche Arten und wie oft.
Weitere Details, die Sie mitteilen möchten
Absenden
Should be Empty: