Interessentenaufnahme Formular

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Beratung
Sonstige
per Du
Name
VornameNachname
Email
example@example.com
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Familienstand
Berufsstatus
Berufsbezeichnung
Kinder
Kinder: Name, Geburtsdatum, Geschlecht
- Ziel der Beratung
  Sonstige
- aktuelle KV inkl. Beitrag und Tarif
- gewünschte Absicherung
  Sonstige
- hohe Zahnabsicherung gewünscht?
- Gewünschte SB pro Jahr und KTG pro Tag
- Jahresbruttoeinkommen
- Letzten drei Jahre in ambulanter Behandlung inkl. Ergo-/Physiotherapie
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Letzten zehn Jahre in stationäre Behandlung?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Letzten zehn Jahre in psychotherapeutischer Behandlung?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Allergien?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Brille / Kontaktlinsen
- Dioptrin je Auge, Lasik / Lasern gewünscht?
- fehlende / überkronte Zähne
- fehlende Zähe / Kronen: Anzahl, Alter der Kronen
- BMI berechnen
- Muss der Ehepartner mitversichert werden?
- Name des Ehepartners
  VornameNachname
- Geburtsdatum
  TagMonatJahr
  2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
- Jahresbrutttoeinkommen
- Letzten drei Jahre in ambulanter Behandlung inkl. Ergo-/Physiotherapie
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Letzten zehn Jahre in stationäre Behandlung?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Letzten zehn Jahre in psychotherapeutischer Behandlung?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Allergien?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Brille / Kontaktlinsen
- Dioptrin je Auge, Lasik / Lasern gewünscht?
- fehlende / überkronte Zähne
- fehlende Zähe / Kronen: Anzahl, Alter der Kronen
- BMI berechnen
- Jahresbruttoeinkommen
- gewünschter Beitrag - nicht bei Riester
- Endalter
- Wo wollen Sie Ihre Rente verbringen?
- Wo wollen Sie Ihre Rente verbringen?
- Steuern sparen / Geld vom Staat
  Sonstige
- Name Ehepartner
  VornameNachname
- Geburtsdatum Ehepartner
  TagMonatJahr
  2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
- Berufsstatus Ehepartner
- Berufsbezeichnung Ehepartner
- Jahresbruttoeinkommen des Ehepartners
- Krankenversicherung Ehepartner
- PKV Angaben: Beitrag, Gesellschaft, Tarif
- Steuerklasse
  Rows I II III IV V VI
  Mandant
  Ehepartner
- Kirchensteuer
- Bundesland
- Rentengarantiezeit
- Dynamik
- Dynamik pro Jahr
- Selbstfinanzierung im BU-Fall
  Sonstige
- Bestehende Verträge / Vorsorge
- Bestehende Verträge / Vorsorge
- Anlage
  
  1
  2
  3
  4
  5
  1 is klassisch, 5 is renditeorientiert
- Ziel:
- Konzeptvorschlag inkl. Pflege, KTG und Unfall gewünscht?
- Jahresbruttoeinkommen
- garantierte monatliche Rente/ garantierte Einmalzahlung
- Endalter
- Beitragsdynamik
- Beitragsdynamik pro Jahr
- Leistungsdynamik
- Leistungsdynamik pro Jahr
- Ich arbeite überwiegend...
  Sonstige
- Meine Tätigkeit ist...
  Sonstige
- Tätigkeitsbeschreibung
- Leistung bei Krankschreibung
- Letzten drei Jahre in ambulanter Behandlung inkl. Ergo-/Physiotherapie
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Letzten fünf Jahre in stationäre Behandlung?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Letzten zehn Jahre in psychotherapeutischer Behandlung?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- Allergien?
- Diagnose(n), erstmalig & einmalig?, Dauer, Medikamente, Dosierung, ausgeheilt?
- BMI berechnen
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