Formular zur Erfassung von Schülerinformationen
Allgemeine Informationen
Name des Studenten
Vorname
Nachname
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Geschlecht
Bitte auswählen
Männlich
Weiblich
Studenten ID
Eintrittsjahr
Grad
Semester
Bitte auswählen
Fallen
Frühling
Sommer
Wohnsitzinformationen
Momentane Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Adresse des Elternteils/Erziehungsberechtigten
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Notfall-Kontaktinformation
Primärer Notfall | Kontaktname
Vorname
Nachname
Primärer Notfall | Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Primärer Notfall | Welche Beziehung haben Sie zu dieser Person?
Sekundärer Notfall | Kontaktname
Vorname
Nachname
Sekundärer Notfall | Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Sekundärer Notfall | Welche Beziehung haben Sie zu dieser Person?
Medizinische Information
Name des Arztes
Vorname
Nachname
Haupttelefonnummer des Arztes
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Sekundäre Telefonnummer des Arztes
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Bevorzugter Name des Notfallkrankenhauses
Bitte listen Sie Folgendes auf: aktuelle Medikamente, Medikamentenallergien, Nahrungsmittelallergien oder chronische Gesundheitsprobleme.
Anmeldeverlauf
Vorheriger Schulname
Stadt
Zustand
Datum gestartet
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Datum endete
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Wenn es weitere Informationen gibt, deren Weitergabe Ihrer Meinung nach nützlich wäre, geben Sie diese bitte an.
Absenden
Should be Empty: