So wie die vorgeschlagenen Verfahren möglicherweise Vorteile haben, bin ich mir auch darüber im Klaren, dass medizinische und chirurgische Verfahren gewisse Risiken bergen. Zu diesen Risiken gehören allergische Reaktionen, Blutungen, Blutgerinnsel, Infektionen, Nebenwirkungen von Medikamenten und Narbenbildung.
Mir ist bewusst, dass in der Ausübung meiner Tätigkeit als Arzt weitere unerwartete Risiken oder Komplikationen auftreten können, die nicht besprochen wurden. Ich verstehe auch, dass im Verlauf des/der vorgeschlagenen Verfahrens(e) unvorhergesehene Umstände zu Tage treten können.
Ich verstehe, was mit mir besprochen wurde, sowie den Inhalt dieser Einwilligungserklärung und habe die Gelegenheit erhalten, Fragen zu stellen, und habe zufriedenstellende Antworten erhalten.
Nachdem ich dieses Formular gelesen und mit den Ärzten gesprochen habe, bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich freiwillig meine Genehmigung und Zustimmung zur Durchführung der oben beschriebenen Verfahren durch meinen Arzt und/oder seine Mitarbeiter mit Unterstützung von Personal des medizinischen Zentrums und anderen erteile geschultes Personal sowie die Anwesenheit von Beobachtern.