Release Formular für Krankenakten
Informationen zum Patienten
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Tag
-
Monat
Jahr
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E-Mail
beispiel@beispiel.de
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Stadt
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Person/Organisation, die Informationen freigibt
Name des Gesundheitsdienstleisters/Arzt/Medicare-Auftragnehmers
Vorname
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Name der Organisation
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Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
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Fax
Veröffentlichungsdetails
Ich, der Patient, ermächtige und fordere die Offenlegung aller von mir unten ausgewählten geschützten Informationen vollständig und vollständig an.
Alle medizinischen Unterlagen mit jeder Seite enthalten.
Alle körperlichen, beruflichen und Reha-Anfragen, Beratungen und Fortschrittsberichte.
Alle Invaliditäts-, Medicaid- oder Medicare-Unterlagen, einschließlich Antragsformularen und Aufzeichnungen über die Verweigerung von Leistungen.
Alle Beschäftigungs-, Personal- oder Lohnunterlagen.
Alle Autopsie-, Labor-, Histologie-, Zytologie-, Pathologie-, Immunhistochemie-Aufzeichnungen und Proben; radiologische Aufzeichnungen und Filme, einschließlich CT-Scan, MRT, MRA, EMG, Knochenscan, Myleogramm; Nervenleitungsstudie, Echokardiogramm- und Kardikatheterisierungsergebnisse, Videos/CDs/Filme/Rollen und Berichte.
Alle Apotheken-/Rezeptunterlagen, einschließlich NDC-Nummern und Handouts/Monographien mit Arzneimittelinformationen.
Alle Rechnungsunterlagen, einschließlich aller Kontoauszüge, Formulare für Versicherungsansprüche, Einzelrechnungen und Aufzeichnungen über die Rechnungen an Drittzahler sowie über die Zahlung oder Verweigerung von Leistungen
Offengelegte(r) Zweck(e) geschützter Gesundheitsinformationen
Ich, der Patient, stimme den folgenden Aussagen zu:
Mir ist bewusst, dass die freizugebenden oder offenzulegenden Informationen Informationen zu sexuell übertragbaren Krankheiten, dem erworbenen Immundefizienzsyndrom (AIDS) oder dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) sowie Alkohol- und Drogenmissbrauch umfassen können. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Art von Informationen freigegeben oder offengelegt werden.
Mir ist bekannt, dass diese Genehmigung in Übereinstimmung mit den bundesstaatlichen Zustimmungsanforderungen für die Veröffentlichung von Aufzeichnungen über Alkohol- oder Drogenmissbrauch gemäß 42 CFR 2.31 erteilt wird, deren Einschränkungen ausdrücklich berücksichtigt und ausdrücklich aufgehoben wurden.
Mir ist bewusst, dass ich das Recht habe, diese Genehmigung jederzeit schriftlich zu widerrufen, es sei denn, Informationen wurden im Vertrauen auf diese Genehmigung veröffentlicht.
Mir ist bewusst, dass die als Reaktion auf diese Genehmigung veröffentlichten Informationen möglicherweise an andere Parteien weitergegeben werden.
Ich bin mir darüber im Klaren, dass meine Behandlung oder Bezahlung meiner Behandlung nicht von der Unterzeichnung dieser Genehmigung abhängig gemacht werden kann.
Ich bin mir darüber im Klaren, dass jedes Fax, jede Kopie oder Fotokopie der Genehmigung mich dazu berechtigt, die hierin angeforderten Unterlagen freizugeben.
Mir ist bewusst, dass diese Ermächtigung bis zu zwei Jahre ab dem Datum ihrer Ausführung in Kraft und wirksam bleibt; zu diesem Zeitpunkt erlischt diese Ermächtigung.
Datum
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Tag
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Monat
Jahr
Datum
Unterschrift
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