Karies Risikobewertungsformular
Name des Patienten
Herr
Frau
Präfix
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Beitragende Bedingungen
Rows
Geringes Risiko
Mäßiges Risiko
Hohes Risiko
Geben Sie die zutreffenden Bedingungen an.
Fluoridexposition
1
2
3
Zuckerhaltige Nahrungsmittel oder Getränke
4
5
6
Karieserfahrungen der Mutter, der Betreuungsperson und/oder anderer Geschwister
7
8
9
Zahnärztliches Zuhause
10
11
12
Allgemeine Gesundheitsbedingungen
Rows
Geringes Risiko
Mäßiges Risiko
Hohes Risiko
Geben Sie die zutreffenden Bedingungen an.
Besondere Gesundheitsbedürfnisse
13
14
15
Chemo/Bestrahlung
16
17
18
Ess-Störungen
19
20
21
Medikamente, die den Speichelfluss vermindern
22
23
24
Drogen-/Alkoholmissbrauch
25
26
27
Klinische Bedingungen
Rows
Geringes Risiko
Mäßiges Risiko
Hohes Risiko
Geben Sie die zutreffenden Bedingungen an.
Kavitierte oder nicht-kavitierte kariöse Läsionen oder Restaurationen
28
29
30
Aufgrund von Karies fehlende Zähne in den letzten 36 Monaten
31
32
33
Sichtbarer Zahnbelag
34
35
36
Ungewöhnliche Zahnmorphologie, die die Mundhygiene beeinträchtigt
37
38
39
Interproximale Restaurationen - 1 oder mehr
40
41
42
Freiliegende Wurzeloberflächen
43
44
45
Restaurationen mit Überhängen und/oder offenen Rändern; offene Kontakte mit Nahrungsmitteleinlagerungen
46
47
48
Zahnärztliche/kieferorthopädische Apparaturen
49
50
51
Schwere Mundtrockenheit (Xerostomie)
52
53
54
Gesamtbewertung des Kariesrisikos
Niedrig
Mäßig
Hoch
Allgemeine Kommentare
Name
Vorname
Nachname
Unterschrift
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