Formular zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit
Informationen für Studenten
Name des Schülers
Vorname
Nachname
Datum der Geburt
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Datum der letzten klinischen Kontrolle
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Nennen Sie die Behinderung/den medizinischen Zustand des Schülers und die aktuellen Symptome
Die Bedingungen schränken die folgenden wichtigen Lebensaktivitäten erheblich ein
Teilnahme am Unterricht
Selbstfürsorge
Kommunizieren
Soziale Interaktionen
Manuelle Aufgaben ausführen
Organisation
Konzentration
Zwischenmenschliche Fähigkeiten
Auswendiglernen
Lesen
Schreiben
Sitzen
Erklären Sie ausführlich, wie sich die Behinderung auf die Fähigkeit des Schülers auswirkt, in einem akademischen Umfeld zu funktionieren
Beschreiben Sie die verordneten medizinischen Behandlungen, Therapien, Geräte oder Schemata, einschließlich der Einhaltung der Vorschriften und der Reaktion auf die Maßnahmen, wie die Symptome/Behinderungen derzeit behandelt oder kontrolliert werden
Voraussichtliche Dauer der Behinderung
Dauerhaft
Vorübergehend
Verlegung/Rückfall
Erläutern Sie die voraussichtliche Dauer der Auswirkungen auf den Schüler
Informationen für medizinisches Fachpersonal
Name des zertifizierten/zugelassenen Fachmanns
Vorname
Nachname
Spezialität
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Datum
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Absenden
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