Formular für einen Allergie-Aktionsplan
Patientenname
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Name der Institution (Firma, Schule usw.)
Telefonnummer des Patienten
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Kontaktperson Name
Vorname
Nachname
Telefonnummer der Kontaktperson
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Name des Arztes
Vorname
Nachname
Telefonnummer des Arztes
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Beschreiben Sie das Allergen 1, das Sie haben.
Beschreiben Sie das Allergen 2, das Sie haben.
Beschreiben Sie das Allergen 3, das Sie haben.
Beschreiben Sie das Allergen 4, das Sie haben.
Bitte wählen Sie den Schweregrad der oben beschriebenen Allergene aus.
Rows
Niedriger Schweregrad
Mittlerer Schweregrad
Hoher Schweregrad
Allergen 1
1
2
3
Allergen 2
4
5
6
Allergen 3
7
8
9
Allergen 4
10
11
12
Aktionsleitfaden
Rows
Symptome
Aktionsplan
Mund
13
14
Kehle
15
16
Augen
17
18
Haut
19
20
Magen
21
22
Lunge
23
24
Herz
25
26
Alles, was Sie über Ihre allergischen Reaktionen erwähnen möchten.
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