Formular zur Genehmigung der medizinischen Versorgung von Kindern
Vollständiger Name der Pflegekraft, der die vorübergehende Vollmacht erteilt wird
Vorname
Nachname
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Eltern/Erziehungsberechtigte, die diese Kinderbetreuungserlaubnis erteilen. Bitte alle auflisten.
Dem Betreuer wird vorübergehend die Macht über die folgenden Kinder übertragen
Rows
Vollständiger Name
Geburtsdatum
Geburtsort
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Befugnisse der Pflegekraft
Die Betreuungsperson hat gegenüber den oben genannten Kindern die folgenden Befugnisse.
Um medizinische Versorgung für die Kinder in Anspruch zu nehmen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, Besuche beim Arzt und/oder im Krankenhaus
Zur Genehmigung medizinischer Behandlungen oder medizinischer Eingriffe im Notfall
Bereitstellung von Nahrung und Unterkunft für die Kinder und Entscheidung über ihre täglichen Aktivitäten
Die Beförderung der Kinder im Auto der Betreuungsperson, einschließlich der Genehmigung, die Kinder von der Schule oder dem Kindergarten abzuholen
Dauer
Bis zur Kündigung durch die unterzeichnenden Eltern oder Erziehungsberechtigten
Diese Ermächtigung erlischt zum unten aufgeführten Datum
Bis zum Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Aktuelles Datum
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Absenden
Should be Empty: