Formular für medizinische Beratung
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Haben Sie aus folgenden Gründen einen Arzt aufgesucht?
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Ja
Nein
Kurze Notizen
Bluthochdruck
1
2
Herzkrankheit
3
4
Hoher Cholesterinspiegel
5
6
Diabetes
7
8
Blutgerinnungsstörung
9
10
Allergien
11
12
Bitte erläutern Sie, warum Sie eine Beratung wünschen.
Wurden Sie schon einmal operiert?
Ja
Nein
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