Rezeptformular für Milchpumpen
Informationen zum Patienten
Patientenname
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Verschreibungsinformationen
Name des verschreibenden Arztes
Vorname
Nachname
Lieferungen
A4281 Schläuche (1 Satz [2 Einheiten in Rechnung gestellt] pro Geburtsereignis)
A4282 Netzteil (1 pro Geburtsereignis, zahlbar nach Ablauf der 1-jährigen Garantiezeit)
A4283 Kapseln (2 alle 12 Monate nach dem Geburtsereignis)
A4284 Brusthauben/-flansche (Ein Satz [2 in Rechnung gestellte Einheiten] pro Geburtsereignis)
A4285 Flaschen (2 alle 12 Monate nach dem Geburtsereignis)
A4286 Verschlussringe für Flaschen (2 alle 12 Monate nach dem Geburtsereignis)
Ventile/Membranen (12 Ventile/Membranen [6 Einheiten in Rechnung gestellt] für jeden 12-Monats-Zeitraum)
Muttermilchbeutel (90 Beutel alle 30 Tage nach der Geburt)
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