Erhebungsbogen
für eine passende Betreuungskraft
Vorname Nachname
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1
Adresse
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
Gewicht des Patienten
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Geschlecht des Patienten
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Größe des Patienten
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Mobilität des der zu Betreuenden
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Gehstock
Rollator
Rollstuhl
Pflegegrad
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Lagerung mithelfen
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ja
nein
Inkontinenz?
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Harninkontinenznz
Stuhlinkontinenz
Blasenkatheter
Sprachstörung
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ja
nein
Hörstörung
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ja
nein
Nachteinsatz erforderlich
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ja
nein
Magensonde?
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ja
nein
Sonstiges?
Bluthochdruck
ja
nein
Diabetes
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ja
nein
Herzinzuffizienz
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ja
nein
Allergien?
ja
nein
Anzahl der Personen im Haushalt
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Haustiere wieviel, welche Art
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Sind Tiere mitzuversorgen
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ja
nein
Soll die Betreuung gehen?
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Wie wohnt der, die zu Bereuende
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Haus
Wohnung
Gartenversorgung
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ja
nein
Deutschkenntnisse
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Grundkenntnisse
Kommunikative Kenntnisse
Gute Kenntnisse
Sehr gute Kenntnisse
Steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung
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ja
nein
Steht ein Bad zur Verfügung
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ja
nein
Darf die Bereuung rauchen
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ja
nein
Wie haben Sie uns gefunden?
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Internet
Zeitung
Empfehlung
Arzt
sonstiges
Sonstige Besonderheiten?
Ich bin kein Roboter
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