Erhebungsbogen

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für eine passende Betreuungskraft
Vorname Nachname *
1
Adresse*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
StadtBundesland
Postleitzahl
Telefonnummer*
Gewicht des Patienten*
Geschlecht des Patienten*
Größe des Patienten*
Mobilität des der zu Betreuenden
Pflegegrad*
Lagerung mithelfen*
Inkontinenz?*
Sprachstörung*
Hörstörung*
Nachteinsatz erforderlich*
Magensonde?*
Sonstiges?
Bluthochdruck
Diabetes*
Herzinzuffizienz*
Allergien?
Anzahl der Personen im Haushalt*
Haustiere wieviel, welche Art*
Sind Tiere mitzuversorgen
Soll die Betreuung gehen?*
Wie wohnt der, die zu Bereuende*
Gartenversorgung*
Deutschkenntnisse*
Steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung*
Steht ein Bad zur Verfügung*
Darf die Bereuung rauchen*
Wie haben Sie uns gefunden?*
Sonstige Besonderheiten?
Ich bin kein Roboter*
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