Formular zum Depressionsscreening
Über sich selbst
1. Wie alt sind Sie?
2. Which gender do you identify with?
Männlich
Weiblich
Transgender
Sonstige
3. Hatten Sie im letzten Jahr ein Kind als Elternteil oder durch Geburt?
Ja
Nein
4. Bitte wählen Sie aus, ob Sie derzeit wegen einer der folgenden Krankheiten behandelt werden.
Substanzkonsum
Krebs
Diabetes
Chronische Schmerzen
HIV
Psychose
Sonstige
5. Wie ist Ihr Familienstand?
Verheiratet
Leben mit Partner
Verwitwet
Getrennt oder geschieden
Nie verheiratet
6. Wie ist Ihr Beschäftigungsstatus?
Student
Vollzeit
Halbtags
Arbeitslos und arbeitssuchend
Arbeitslos und nicht arbeitssuchend
Im Ruhestand
Screening
1. Wenn Sie an die letzten zwei Wochen denken, bewerten Sie bitte die folgenden Situationen:
Rows
Überhaupt nicht
Mehrere Tage
Mehr als die Hälfte der Tage
Beinahe jeden Tag
Kein Interesse, etwas zu tun
1
2
3
4
Sich niedergeschlagen oder hoffnungslos fühlen
5
6
7
8
Schlafschwierigkeiten
9
10
11
12
Zu viel schlafen
13
14
15
16
Sich erschöpft fühlen
17
18
19
20
Schlechter Appetit oder übermäßiges Essen
21
22
23
24
Sich unglücklich fühlen
25
26
27
28
Das Gefühl, alles falsch zu machen
29
30
31
32
Konzentrationsschwierigkeiten
33
34
35
36
Sehr langsame oder schnelle Handlungen
37
38
39
40
Der Gedanke, tot zu sein
41
42
43
44
2. Wenn Sie eine der oben genannten Situationen hatten, haben diese Probleme es Ihnen erschwert, zu arbeiten, sich um Dinge zu Hause zu kümmern oder mit anderen Menschen in Kontakt zu bleiben?
Überhaupt nicht schwierig
Etwas schwierig
Sehr schwierig
Äußerst schwierig
3. Hatten Sie jemals ungewöhnliche, unkontrollierte Verhaltensweisen für eine Woche oder länger?
Niemals
Vor mehr als 6 Monaten
In den letzten 6 Monaten
4. Haben Sie jemals jemanden verletzt, weil Sie eine Woche oder länger gereizt oder übermäßig wütend waren?
Niemals
Vor mehr als 6 Monaten
In den letzten 6 Monaten
5. Wurde bei Ihnen jemals eine psychische Erkrankung von einer Fachkraft diagnostiziert?
Ja
Nein
6. Haben Sie jemals eine Behandlung/Unterstützung wegen eines psychischen Problems erhalten?
Ja
Nein
7. Haben Sie enge Blutsverwandte, die psychisch erkrankt sind?
Ja
Nein
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