Entlassungsformular für Krankenhauspatienten

Patientenname

VornameNachname

Geburtsdatum

Datum

Sozialversicherungsnummer

E-Mail

beispiel@beispiel.de

Telefonnummer

Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.Format: (000) 000-0000.

Ich bin der Patient oder der gesetzlich bevollmächtigte Vertreter des oben genannten Patienten. Ich beantrage die Weitergabe der Gesundheitsinformationen an:

(Bitte füllen Sie unten die entsprechenden Teile aus.)

Name der Person/des Arztes

VornameNachname

Name der Organisation

Adresse

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

StadtBundesland

Postleitzahl

Informationen bereitgestellt über

Sonstige

Fax

Zweck der Offenlegung/Freigabe

Angeforderte Information

Bitte geben Sie Einzelheiten zu den angeforderten Informationen an

Ich, der Unterzeichnete, stimme den folgenden Aussagen zu:

Mir ist bewusst, dass die Informationen von dieser Person oder Organisation weitergegeben werden könnten, wenn es sich bei der natürlichen oder juristischen Person, die die Aufzeichnungen erhält, nicht um einen Gesundheitsdienstleister oder Krankenversicherungsplan handelt, für den die bundesstaatlichen Datenschutzbestimmungen gelten, und dass sie wahrscheinlich nicht mehr durch die Datenschutzbestimmungen geschützt sind .Mir ist bewusst, dass ich das Recht habe, diese Genehmigung jederzeit zu widerrufen. Ich bin mir darüber im Klaren, dass ich, wenn ich diese Genehmigung widerrufe, dies schriftlich tun und meinen schriftlichen Widerruf der Abteilung für Krankenakten des Unternehmens vorlegen muss, das zur Herausgabe dieser Informationen berechtigt ist. Ich verstehe, dass der Widerruf nicht für Informationen gilt, die bereits als Reaktion auf diese Autorisierung veröffentlicht wurden. Mir ist bewusst, dass der Widerruf nicht für meine Versicherungsgesellschaft gilt, da das Gesetz meinem Versicherer das Recht einräumt, einen Anspruch aus meiner Police anzufechten.

Die Person, die die Herausgabe von Informationen anfordert, ist

Sonstige

Name of Undersigned

VornameNachname

Datum

Unterschrift