Überweisungsformular für die Hüfte
Informationen zum Patienten
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Geburtsdatum
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Tag
 -
Monat
Jahr
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Datum
Höhe
Gewicht
Ãœberweisender Arzt
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Spezialität
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Klinische Informationen
Betroffene Gelenk(e)
Hüfte
R
L
Bilateral
Diagnose
Arthrose
Entzündliche Arthritis
Sonstige
Typ
Primärer Gelenkersatz
Revisionsgelenkersatz
Management
Rat/Meinung
Dringlichkeit der Ãœberweisung
Dringend
Halb dringend
Routine
Aktuelle Symptome
Sperren
Instabilität/Nachgeben
Schwellung
Schmerzen bei Aktivität
Leicht
Mäßig
Schwer
Schmerzen in Ruhe/Nacht
Leicht
Mäßig
Schwer
Aktuelle Hilfsmittel
Keiner
Stock(e)
Krücken
Vorherige/aktuelle Behandlung
Physio-/Ergotherapie
NSAID/COXIB
Opioide
Steroidinjektion
Analgetika/Paracetamol
Sonstige
Datum
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift des überweisenden Arztes
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