Rezeptformular für Kompressionsstrümpfe
Patientenname
Vorname
Nachname
Diagnose
Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Anzahl der Paare
Anzahl der Nachfüllungen
Kompression
15-20 mmHg
20-30 mmHg
30-40 mmHg
40-50 mmHg
50-60 mmHg
Stil
Kalb
Schenkel
Strumpfhose
Oberschenkel mit Taille
Übergröße
Kompressionsbandage
Fuß
Kalb
Knie
Schenkel
Arm
Hand
Anmerkungen
Name des Arztes
Vorname
Nachname
Unterschrift des Arztes
Absenden
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