Anamneseformular für GynäkologenFormular

Anamneseformular für Gynäkologen
Name
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Bitte geben Sie Ihren Familienstand an.
VerheiratetEinzelIn einer Beziehung
Bitte geben Sie den Grund für diesen Besuch an.
Bitte geben Sie Ihren Beruf an.
Bitte geben Sie den Beruf Ihres Partners an.
MenstruationsgeschichteÜberschrift
Datum der ersten Periode
TagMonatJahr
Datum
Please indicate your age at first period.
Ist Ihre Periode regelmäßig?
JaNEIN
Wie viele Tage beträgt Ihr Periodenintervall?
Wie viele Tage bluten Sie?
Bitte geben Sie den ersten Tag der letzten Menstruation an.
TagMonatJahr
Datum
Haben Sie Schmerzen während Ihrer Periode?
JaNEIN
Bitte beschreiben Sie die Schmerzen, die Sie während Ihrer Periode haben.
Schwangerschaftsgeschichte
Bitte geben Sie an, ob Sie... (Beantworten Sie diese Frage nicht, wenn Sie schon einmal schwanger waren.)
War noch nie schwanger
Bitte füllen Sie die folgenden Informationen aus.
Jahr Abtreibung oder Entbindungsort Dauer Schwangerschaft Stunden von Arbeit Art der Lieferung Geburtskomplikationen Mutter und/oder Kleinkind 1
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5
Bitte füllen Sie die folgenden Informationen aus.
Sex Geburt Gegenwärtige Gesundheit
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5
Geschichte der Geburtenkontrolle
Welche Verhütungsmethode(n) wenden Sie derzeit an?
Sexualgeschichte
Hast du einen Sexualpartner?
JaNEIN
Ihr(e) Sexualpartner(n) ist/sind...
WeiblichMännlichBeide
Haben Sie Probleme mit Ihrem Sexualverhalten, die Sie Ihrem Arzt mitteilen möchten?
JaNEIN
Frühere geburtshilfliche/gynäkologische Operationen

Bitte füllen Sie die folgenden Informationen aus.

	Jahr der Chirurgie
D&C
Hysteroskopie
Unfruchtbarkeitschirurgie
Tuboplastik
Ligatur der Eileiter
Laparoskopie
Hysterektomie (vaginal)
Hysterektomie (Bauch)
Myomektomie
Eierstockoperation
L-Zyste(n) am Eierstock entfernt
R-Zyste(n) am Eierstock entfernt
L Eierstock entfernt
R Eierstock entfernt
Vaginal- oder Blasenreparatur bei Vorfall oder Inkontinenz
Kaiserschnitt

Wenn Sie über eine oder mehrere andere Operationen berichten möchten, die Sie bereits durchgeführt haben, geben Sie dies bitte hier an.
Pap-Abstrich/Mammographie-Anamnese
Datum des letzten Pap-Abstrichs
TagMonatJahr
Datum
Datum der letzten Mammographie:
TagMonatJahr
Datum
Hatten Sie eine auffällige Mammographie?
JaNEIN
Hatten Sie ungewöhnliche Pap-Abstriche?
JaNEIN
Wurden Sie wegen auffälliger Abstriche behandelt?
JaNEIN
Füllen Sie die folgenden Informationen aus.
Jahr
Schleifenexzision
Kegelbiopsie
Laser
Kryotherapie
Andere gynäkologische Vorgeschichte
Markieren Sie alle zutreffenden Antworten.
Status überprüfen
Geschlechtswarzen 2
Herpes – Genital 3
Syphilis 4
Entzündliche Erkrankung des Beckens 5
Endometriose 6
Chlamydien 7
Tripper 8
Vaginale Infektionen 9
Frühere Krankengeschichte

	Jahr
Schleifenexzision
Kegelbiopsie
Laser
Kryotherapie

	Status überprüfen
Geschlechtswarzen	2
Herpes – Genital	3
Syphilis	4
Entzündliche Erkrankung des Beckens	5
Endometriose	6
Chlamydien	7
Tripper	8
Vaginale Infektionen	9

Markieren Sie alle zutreffenden Antworten.

	Status überprüfen
Arthritis	10
Diabetes	11
Diätgesteuert	12
Pillengesteuert	13
Insulingesteuert	14
Bluthochdruck	15
Herzkrankheit	16
Schilddrüsenerkrankung	17
Essstörung	18
Bluttransfusionen	19
HIV+	20
Bronchitis	21
Emphysem	22
Asthma	23
Epilepsie	24
Lebererkrankung (einschließlich Hepatitis)	25
Gallensteine	26
Nierenerkrankung	27

Wenn Sie ein aktuelles Medikament einnehmen, geben Sie bitte die Einzelheiten an (Dosierungen, Häufigkeit usw.).
Haben Sie derzeit...
Status überprüfen
Rauch 28
Verwenden Sie Alkohol 29
Nehmen Sie illegale Drogen 30
Übungen 31
Arzneimittelallergien 32
Bitte teilen Sie die Details der oben genannten Informationen mit. (Wie oft rauchen Sie, welche Art von Übungen machen Sie usw.)
Familiengeschichte
Markieren Sie alle zutreffenden Antworten.
Status überprüfen
Diabetes 33
Eierstockkrebs 34
Herzkrankheit 35
Endometriumkarzinom 36
Brustkrebs 37
Darmkrebs 38
Andere Symptome
Bitte überprüfen Sie, ob Sie kürzlich welche hatten.
Status überprüfen
Gewichtsverlust 39
Gewichtszunahme 40
Energieveränderung 41
Haarwuchs 42
Haarausfall 43
Veränderung der Harnfunktion 44
Hitzewallungen/Blitze 45
Ausfluss aus der Brust 46
Hinweis: Füllen Sie diesen Abschnitt nur aus, wenn Sie schwanger sind oder eine baldige Schwangerschaft planen.
Wenn die Antwort auf die Frage(n) NEIN lautet, antworten Sie bitte nicht.

Ist Ihnen, dem Vater des Babys oder jemandem in Ihrer Familie Folgendes passiert:
Down-Syndrom (Mongolismus)? Wenn ja, wer?
Andere Chromosomenanomalie? Wenn ja, bitte angeben.
Neuralrohrdefekt (Spina bifida, Anenzephalie)? Wenn ja, wer?
Hämophilie oder eine andere Gerinnungsstörung? Wenn ja, wer?
Muskeldystrophie? Wenn ja, wer?
Mukoviszidose? Wenn ja, wer?
Wenn Sie oder der leibliche Vater des Babys jüdischer Abstammung sind, wurde einer von Ihnen auf die Tay-Sachs-Krankheit untersucht?
Wenn Sie oder der leibliche Vater des Babys afrikanischer Abstammung sind, wurde einer von Ihnen auf Sichelzellanämie untersucht?
Wenn Sie oder der leibliche Vater des Babys italienischer, griechischer oder mediterraner Herkunft sind, wurde einer von Ihnen auf B-Thalessämie getestet?
Wenn Sie oder der leibliche Vater des Babys philippinischer oder südostasiatischer Abstammung sind, wurde einer von Ihnen auf A-Thalessämie getestet?
Unterschrift des Patienten
Löschen
Unterschrift des Arztes
Löschen
Should be Empty:

	Status überprüfen
Rauch	28
Verwenden Sie Alkohol	29
Nehmen Sie illegale Drogen	30
Übungen	31
Arzneimittelallergien	32

	Status überprüfen
Diabetes	33
Eierstockkrebs	34
Herzkrankheit	35
Endometriumkarzinom	36
Brustkrebs	37
Darmkrebs	38

	Status überprüfen
Gewichtsverlust	39
Gewichtszunahme	40
Energieveränderung	41
Haarwuchs	42
Haarausfall	43
Veränderung der Harnfunktion	44
Hitzewallungen/Blitze	45
Ausfluss aus der Brust	46

	Jahr	Abtreibung oder Entbindungsort	Dauer Schwangerschaft	Stunden von Arbeit	Art der Lieferung	Geburtskomplikationen Mutter und/oder Kleinkind	1
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5

	Sex	Geburt	Gegenwärtige Gesundheit
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5

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MenstruationsgeschichteÜberschrift

Schwangerschaftsgeschichte

Geschichte der Geburtenkontrolle

Sexualgeschichte

Frühere geburtshilfliche/gynäkologische Operationen

Pap-Abstrich/Mammographie-Anamnese

Andere gynäkologische Vorgeschichte

Frühere Krankengeschichte

Familiengeschichte

Andere Symptome