Formular für die Zustimmung zu einer Fallstudie
Referenznummer
Name der Fallstudie
Name des Teilnehmers
Vorname
Nachname
Ich, als Teilnehmer der oben genannten Fallstudie, stimme den folgenden von mir ausgewählten Aussagen zu
Ich habe genügend Informationen über den Fall erhalten und hatte die Möglichkeit, meine Fragen zu stellen. Ich habe zufriedenstellende Antworten auf meine Fragen erhalten.
Ich erkläre mich damit einverstanden, von dem/den Forscher(n) befragt zu werden.
Ich erteile dem/den Forscher(n) die Erlaubnis, auf meine Krankenakte zuzugreifen, wenn der Zweck die Erstellung und Veröffentlichung eines Fallstudienberichts ist.
Der/die Forscher kann/können den Fallstudienbericht erstellen und veröffentlichen.
Ich nehme freiwillig an dieser Fallstudie teil, ich kann mich entscheiden, an einem Teil oder der gesamten Fallstudie nicht teilzunehmen. Mir ist auch klar, dass ich in jeder Phase der Fallstudie zurücktreten kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen.
Mir ist bekannt, dass meine Vertraulichkeit nicht garantiert ist und dass die Möglichkeit besteht, dass meine Identität von jemandem entdeckt wird, der den Fallstudienbericht liest. Ich weiß, dass alle Informationen, die ich dem/den Forscher(n) zur Verfügung stelle, vertraulich sind und dass ohne meine Zustimmung keine Informationen über mich in dem Bericht oder an andere Parteien weitergegeben werden.
Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Absenden
Should be Empty: