• Parodontal-Überweisungsformular

  • Informationen zum Patienten

  • Geburtsdatum
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informationen zum überweisenden Arzt

  • Format: (000) 000-0000.

  • Parodontale Überweisung

  • Grund für die Überweisung
  • Benötigt der Patient vor der Behandlung Antibiotika?
  • Datum der letzten Röntgenaufnahmen
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Benötigt der Patient eventuelle Extraktionen?
  • Löschen
  • Datum der Neubewertung
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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