Formular für die ärztliche Untersuchung von Erwachsenen
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Aktuelle Medikamentenliste
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Name des Medikaments
Mg/Dosierung
Grund
1
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3
4
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Frühere Medikamentenliste
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Name des Medikaments
Mg/Dosierung
Datum(von)
Datum (bis)
Grund
1
2
3
4
5
Haben Sie Erfahrung mit einer Operation oder einem chirurgischen Eingriff?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte alle auflisten.
Kreuzen Sie an, ob Sie derzeit oder in der Vergangenheit an einer dieser Krankheiten leiden.
Gewichtsverlust
Müdigkeit
Gedächtnisverlust
Kopfschmerzen
Visueller Verlust
Vermindertes Hörvermögen
Sinus-Schmerzen
Heiserkeit
Wunde Kehle
Schwierigkeiten beim Schlucken
Masse in der Brust
Schmerzen in der Brust
Hautveränderungen
Anämie
Schmerzen in der Brust
Unregelmäßiger Herzschlag
Erhöhter Blutdruck
Herzkrankheit
Kurzatmigkeit
Anschwellen der Gliedmaßen
Zuckerkrankheit
Übermäßiger Durst
Übermäßiger Harndrang
Blutiger Stuhlgang
Verstopfung
Durchfall
Sodbrennen
Gelbsucht
Nierensteine
Ãœbelkeit Erbrechen
Libido-Veränderung
Schlaganfall
Angstzustände
Depressionen
Schlaf-Probleme
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Haben Sie irgendwelche Allergien?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte alle auflisten.
Wie viel Kaffee, Tee oder kohlensäurehaltiges Getränk trinken Sie täglich?
Wie viele Biere, Mixgetränke oder Gläser Wein trinken Sie pro Woche?
Familiengeschichte
Rows
Mutter
Vater
Bruder/Schwester
Großvater
Großmutter
Andere Verwandte
Alkoholismus
1
2
3
4
5
6
Allergien
7
8
9
10
11
12
Zuckerkrankheit
13
14
15
16
17
18
Tuberkulose
19
20
21
22
23
24
Herzkrankheit
25
26
27
28
29
30
Schlaganfall
31
32
33
34
35
36
Bluthochdruck
37
38
39
40
41
42
Depression / Angstzustände / Bipolar
43
44
45
46
47
48
Krebs
49
50
51
52
53
54
Hoher Cholesterinspiegel
55
56
57
58
59
60
Schilddrüsenprobleme
61
62
63
64
65
66
Zusätzliche Hinweise
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