Fragebogen zur Eizellspenderuntersuchung
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Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Haben Sie einen regelmäßigen Menstruationszyklus?
Ja
Nein
Hatten Sie schon einmal eine Fruchtbarkeitsbehandlung?
Ja
Nein
Kauen Sie Tabak, dampfen Sie oder rauchen Sie Zigaretten?
Ja
Nein
Haben Sie beide Eierstöcke?
Ja
Nein
Betreiben Sie andere Formen des Freizeitdrogenkonsums oder konsumieren Sie übermäßig viel Alkohol?
Ja
Nein
Möchten Sie noch etwas zu den oben genannten Fragen hinzufügen?
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