Formular für Eigentumsergänzungsmittel

Formular für Eigentumsergänzungsmittel
Fallname:
Name des Arbeiters:
VornameNachname
Telefonnummer des Arbeitnehmers:
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
STOP: Sie müssen dieses Formular nicht ausfüllen, wenn Sie einen kostenlosen Medi-Cal für Kinder unter 19 Jahren und/oder schwangere Frauen beantragen, die nur schwangerschaftsbezogene Betreuung benötigen. Bei Bedarf können Sie später kontaktiert werden.

GO: Wenn Sie eine Vollkaskoversicherung für eine Familie mit Erwachsenen beantragen, füllen Sie bitte dieses Formular aus und geben Sie Ihr gesamtes Vermögen an. Welche Eigenschaften für Ihre Bewerbung von Bedeutung sind, wird vom Bezirksmitarbeiter bestimmt. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihren Mitarbeiter. Beachten Sie, dass der Besitz einer Immobilie Sie nicht vom Bezug von Medi-Cal-Leistungen ausschließt.
Aktivieren Sie für jeden Gegenstand, der im Namen oder zu Gunsten eines Familienmitglieds in der Residenz gehalten wird, das Kästchen unter JA oder NEIN. Bitte lesen Sie die Anweisungen unter jeder Frage, bevor Sie fortfahren.

Bitte wählen Sie JA oder NEIN.

	JA	NEIN
Anteile an Aktien oder Investmentfonds
Individuelle Rentenkonten (IRAs), Keoghs oder arbeitsbezogene Pensionsfonds.
Renten, Bestattungsfonds, Bestattungsverträge oder Bestattungsversicherungen, Treuhandfonds oder Vereinbarungen, bei denen Geld oder Eigentum zugunsten eines Familienmitglieds im Haus aufbewahrt wird, Sperrkonten, gerichtliche Vergleiche, Urteile, Unterhaltsanordnungen, voreheliche und nacheheliche Vereinbarungen , Schuldscheine, Hypotheken, Treuhandurkunden usw.
Vermögens- und Geschäftskonten
Haus, Eigentumswohnung, Ranch, Grundstück, Mobilheim oder Lebensgrundstück, das Ihr aktueller Wohnsitz ist oder früher Ihr Wohnsitz war und von Ihrem Ehepartner, Ihrem behinderten Sohn oder Ihrer behinderten Tochter, Ihrem unterhaltsberechtigten Verwandten oder Geschwister bewohnt wird, der ständig auf dem Grundstück gelebt und für die Pflege gesorgt hat für ein Jahr, sodass Sie zu Hause bleiben können und nicht in einer Pflegeeinrichtung.
Beispiele für andere Immobilien sind Eigentumswohnungen, Gebäude, Mobilheime, Wohnimmobilien, Zeitanteile, Öl- und Mineralrechte.
Motorräder, Anhänger, Boote und andere motorisierte Fahrzeuge, die Sie nicht als Wohnsitz nutzen.
Schmuck im Wert von mehr als 100,00 $ (keine Eheringe, Verlobungsringe oder Erbstücke).
Alles andere im Wert von 500 $ oder mehr in Form von Immobilien oder persönlichem Eigentum, Vermögenswerten oder Ressourcen.
Hat jemand einen der oben genannten Posten bezahlt oder als Bezahlung oder Sicherheit für medizinische Leistungen genutzt?
Haben Sie oder eines Ihrer Familienmitglieder in der Vergangenheit Geld oder Eigentum verkauft oder verschenkt?

Die folgenden Fragen richten sich ausschließlich an Personen, die derzeit Medi-Cal-Leistungen beziehen.

Bitte wählen Sie JA oder NEIN.

	JA	NEIN
Hat jemand in der Familie ein Bankkonto oder ein Sparkonto?
Gibt es da draußen einen gerichtlich angeordneten Vergleich oder ein Urteil?
Gibt es jemanden, der eine Lebens- oder Pflegeversicherung hat?

Wenn Sie „JA“ wählen für...
Frage 1: Bitte senden Sie eine Kopie der Aktien- oder Investmentfondszertifikate mit der darauf angegebenen Aktienanzahl.
Frage 2: Bitte senden Sie die aktuellsten Kontoauszüge Ihres Unternehmens, Finanzinstituts oder Maklerunternehmens, in denen die Höhe des Kapitals und der Zinsen, die Sie erhalten, sowie der Barwert Ihres Kontos (nach Abzug der Strafen für vorzeitige Abhebungen) aufgeführt sind.
Frage 3: Bitte senden Sie Kopien der Versicherungen, Verträge, Treuhandverträge, Kaufverträge, Gerichtsbeschlüsse und Kontounterlagen, die Investitionen und Ausschüttungen widerspiegeln.
Frage 4: Bitte reichen Sie Steuererklärungen, Rechnungen, Quittungen, Lizenzen, Gewinn- und Verlustrechnungen und andere Dokumente wie angefordert ein.
Frage 5: Bitte geben Sie die Adresse der Unterkunft an.
Frage 6: Bitte geben Sie die Adresse der Unterkunft an.
Frage 7: Bitte senden Sie Kopien der Hypothekenunterlagen sowie die aktuellsten Steuerbescheide, Registrierungs- und Eigentumsunterlagen.
Frage 8: Bitte legen Sie eine Kopie der Eigentumsunterlagen oder der letzten Registrierungen sowie Kaufverträge, Kaufbelege oder Schätzungen eines Sachverständigen bei. Geben Sie an, ob der Gegenstand verwendet wird: bei der Arbeit (z. B. im Taxi); weite Strecken zur Arbeit zurückzulegen (z. B. mit einem LKW, der von einem außerhalb der Stadt arbeitenden Auftragnehmer genutzt wird); um die Hauptversorgung mit Kraftstoff oder Wasser für Ihr Zuhause zu gewährleisten; zum Transport eines in der Wohnung lebenden behinderten oder handlungsunfähigen Familienmitglieds; oder ob es sich um Unternehmenseigentum handelt, ist auf dem für jeden Artikel eingereichten Nachweis ersichtlich.
Frage 9: Bitte faxen oder per E-Mail Kopien von Kaufbelegen, Wertgutachten, Wertschätzungen oder Versicherungsunterlagen.
Frage 10: Senden Sie Kopien von Dokumenten, die den Wert der Immobilie belegen.
Frage 11: Bitte erläutern und belegen Sie die Nachweise wie folgt.
Frage 12: Bitte erläutern Sie dies und fügen Sie Nachweise im Bereich „Zusätzliche Informationen“ am Ende dieses Formulars bei.
Frage 13: Senden Sie Kopien von Kontoauszügen mit aktuellen Kontoständen.
Frage 14: Alle Gerichtsbeschlüsse, Unterlagen und Vereinbarungen sollten in zweifacher Ausfertigung übermittelt werden. Sie müssen Ihrem Mitarbeiter keine Kopien zur Verfügung stellen, wenn Sie dies bereits zuvor getan haben.
Frage 15: Senden Sie Kopien Ihrer Richtlinien, Verträge und Kaufverträge, wenn Sie mit „Ja“ geantwortet haben. Sie müssen Ihrem Mitarbeiter keine Kopien zur Verfügung stellen, wenn Sie dies bereits zuvor getan haben.
Bitte stellen Sie für jedes der oben genannten „JA“ die erforderlichen Unterlagen bereit.
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