Veranstaltungs-Verzichtserklärung
Veranstaltungsname
Startdatum der Veranstaltung
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Enddatum der Veranstaltung
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Persönliche und Kontaktinformationen
Name
Vorname
Nachname
Alter
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Eltern / Erziehungsberechtigten Namen
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Notfallkontakt 1
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Notfallkontakt 2
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Medizinische Information
Wenn gesundheitliche Probleme vorliegen, erläutern Sie diese bitte
Asthma, Diabetes, Allergien, Medikamente
Gibt es Aktivitätseinschränkungen?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte erklären
Krankenversicherung
Sind Sie krankenversichert?
Ja
Nein
Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer
Versicherungsnehmer
Freigeben
Ich, der Unterzeichnete, stimme den folgenden Aussagen zu
Ärztliche Entlassung: Zwischen Beginn und Ende der Veranstaltung ermächtige ich den Aktivitätsinhaber, je nach Bedarf, das Krankenhaus oder den Zahnarzt für den Krankenhausaufenthalt auszuwählen, um eine ordnungsgemäße Behandlung sicherzustellen und/oder eine Injektion, Anästhesie oder Operation für die oben genannte Person anzuordnen .
Haftungsausschluss: Auch bei bester Planung und Vorsicht können unvorhergesehene Ereignisse eintreten. Mit der Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, alle mit den Aktivitäten verbundenen Risiken und Gefahren zu übernehmen und zu akzeptieren. Sie verpflichten sich außerdem, den Aktivitätsinhaber oder seine Mitarbeiter oder freiwilligen Helfer nicht für Schäden, Verluste oder Verletzungen der unterzeichnenden Person oder des Eigentums haftbar zu machen.
Datum
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Absenden
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