• Formular zum Schutz der Privatsphäre von Patienten

  • Unsere Hinweise zu Datenschutzpraktiken enthalten Informationen darüber, wie wir geschützte Gesundheitsinformationen über Sie verwenden und offenlegen dürfen. Sie haben das Recht, unsere Hinweise zu lesen, bevor Sie diese Einwilligung unterzeichnen. Sie haben das Recht zu verlangen, dass wir die Art und Weise einschränken, wie geschützte Gesundheitsdaten über Sie für Behandlungs-, Zahlungs- oder Gesundheitsvorgänge verwendet oder offengelegt werden. Wir sind nicht verpflichtet, dieser Einschränkung zuzustimmen, aber wenn wir dies tun, werden wir diese Vereinbarung einhalten.

     Mit der Unterzeichnung dieses Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir geschützte Gesundheitsinformationen über Sie für Behandlungs-, Zahlungs- und Gesundheitsvorgänge verwenden und weitergeben. Sie haben das Recht, diese Einwilligung schriftlich und mit Ihrer Unterschrift zu widerrufen. Ein solcher Widerruf wirkt sich jedoch nicht auf Offenlegungen aus, die wir bereits im Vertrauen auf Ihre vorherige Zustimmung gemacht haben.

  • Der Patient versteht Folgendes:
  • Datum
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