• Zustimmungsformular für Hautchirurgie

  • Geburtsdatum
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Leiden Sie derzeit unter einem der folgenden Hautprobleme?
  • Haben Sie eine Hautroutine?
  • Welche Produkte verwenden Sie derzeit für Ihre Haut?
  • Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?
  • Einverständniserklärung

    Hiermit stimme ich dem chirurgischen Eingriff oder der durchgeführten Behandlung zu. Ich bin mir der folgenden möglichen Risiken bewusst:

    • Schmerz
    • Blutung
    • Infektion
    • Narbenbildung (die manchmal schlimmer aussehen kann als die ursprüngliche Läsion)
    • Anhaltende Rötung
    • Zunahme oder Abnahme meiner Hautpigmentierung
    • Wiederauftreten der Läsion
    • Lokale Nervenschädigung oder Taubheitsgefühl
    • Schwere allergische Reaktion auf Lokalanästhetika, Verbände oder Medikamente
      Ich verstehe, dass es möglicherweise andere Methoden gibt, das Verfahren anzuwenden. Ich bin jedoch mit dem anzuwendenden Verfahren einverstanden und verstehe auch alle Risiken.

    Mir wurde die Möglichkeit gegeben, alle meine Fragen zum Ablauf und zu den Risiken zu stellen.

    Ich bin damit einverstanden, dass zur Nutzung Fotos oder Videos erstellt werden.

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