Fragebogen zur Covid-19 Nachimpfung
Dies ist eine freiwillige Umfrage, die dazu dienen soll, der öffentlichen Gesundheit zu helfen, die möglichen Nebenwirkungen des COVID-19-Impfstoffs zu verstehen.
1. Welchen Impfstoff haben Sie erhalten?
Pfizer-BioNTech
Moderna
Janssen von Johnson & Johnson
Sonstige
2. Welche Impfdosis haben Sie erhalten?
Erste Dosis
Zweite Dosis
3. Ihr Alter
4. Ihr Geschlecht
Bitte auswählen
Männlich
Weiblich
5. Sind bei Ihnen nach Erhalt des Impfstoffs eine der folgenden Nebenwirkungen aufgetreten? (Bitte wählen Sie alle zutreffenden Antworten aus.)
Schmerzen an der Injektionsstelle
Schwellung am Arm, wo der Schuss abgeschossen wurde
Fieber
Schüttelfrost
Erschöpft
Kopfschmerzen
Grippeähnliche Symptome
Muskelschmerzen
Erbrechen oder Ãœbelkeit
Schneller Herzschlag
Keine Nebenwirkung
Sonstige
6. Wie lange haben Sie die Nebenwirkungen verspürt?
6-12 Stunden
12-24 Stunden
1-2 Tage
Mehr als 2 Tage
7. Hatten Sie eine schwere allergische Reaktion, die einen medizinischen Eingriff erforderte?
Ja
NEIN
Bitte beschreiben Sie diese allergische Reaktion.
8. Bitte geben Sie ggf. weitere Informationen an.
Bitte bestätigen Sie, dass Sie keine Maschine sind
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